вторник, 22 април 2008 г.

Самоизследване за Рак на Гърдата

Никоя жена не е застрахован срещу рак на гърдата. Оправдания като „Тава пък точно на мен ли ще се случи” са наивни и неоправдани. Често те са причина за ненавременната диагностика на заболяването. Ракът на гърдата е лечим, когато се открие в ранен стадий. А ключа за ранното му диагностициране е самоизследването. Ако златният стандарт в диагнозата /тройна диагностика/ на рака на гърдата са клиничното изследване, ехо-/мамографията и тънкоиглената аспирационна биопсия, то за скрининга са:
- самоизследването,
- клиничното изследване и
- мамографията.
Препоръки на American Cancer Society /ACS/:
- 1 x месечно самоизследване след 20год.
- 1 х годишно клиничен преглед след 35год.
- мамография през 2 години след 40год., и ежегодно 50-60год.
Техника на самоизследване:
Трябва да започне след навършване на 20 годишна възраст и да се осъществява ежемесечно, 3-5 дни след края на менструацията, когато гърдите не са напрегнати и болезнени.
Последователно се прилагат следните 3 метода:
В изправено положение пред огледалото:
Първоначално с прибрани до тялото ръце, а след това с вдигнати отвесно над главата се оглеждат внимателно гърдите за промени във формата и повърхността им - наличие на вдлъбнатина или подутина, набръчкване на кожата, промени в гръдното зърно – разязвявания, крусти, секреция;
След това ръцете се поставят на кръста и се проследвява дали двете зърна са на еднаква височина. При рак на гърдата, поради ретракция на Купферовите връзки, засегнатата гърда може да е леко повдигната нагоре в сравнение с незасегнатата. Следва навеждане напред при което също се определя симетрията между двете гърди.
Изследване на млечните жлези при къпане:
Пръстите се плъзгат по-лесно върху мократа кожа. Едната ръка се поставя на тила, а с другата се опипва гърдата с 2, 3 и 4-ти пръсти събрани един до друг. Изследването е по-посока на часовниковата стрелка, като последователно се обхождат с кръгообразни движения всички квадранти. След това се опипва аксиларната ямка. Следва последователно притискане зърната между палеца и показалеца, за да се провери изтича ли от тях секрет.
Легнало по гръб положение:
Под рамото на изследваната жлеза се поставя възглавница и съответна ръка се поставя под главата. С върха на пръстите на противоположната ръка с кръгови движения се опипват всички части на гърдата, като се започва от най-външния й край и се продължава по посока на часовниковата стрелка. Извършват се поне 3 кръга, като при всеки следващ се преместват пръстите на 2-3 см навътре към гръдното зърно. Трябва да се обърне внимание върху плътността на жлезата, наличието на бучки, подутини и уплътнения.

петък, 18 април 2008 г.

Туморен маркер СА 19-9 при пациенти с ехинококоза.


Bulent C. Yuksel, M.D. и съавтори в публикация в American Journal of Surgery съобщава, за проучване, включващо 40 болни с ехинококоза на черния дроб и контролна група от здрави донори. При 90% от болните се открива значимо повишаване на серумния туморен маркер СА 19-9, стойностите на който след хирургично и медикаментозно лечение се нормализират. Така серумната концентрация на CA 19-9 се явява нова и интересна перспектива за мониторинг и лечение на пациенти с ехинококоза.

Бърза дифузна атрофия на диафрагмалните миофибрили при продължителна механична вентилация...

Sanford Levine, M.D. и съавтори, пупликуваха на 27.03.2008г. в The New England Journal of Medicine статия, в която съобщават, че пълния инактивитет на диафрагмата по време на механична вентилация води до апоптоза на миофибрилите след 18-62 часа.

вторник, 15 април 2008 г.

HAL Doppler /Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation/


През 1995 Kazumasa Morinaga съобщава за нов метод за лечение на хемороидалната болест, чрез използване на специално констуиран за целта проктоскоп с включен къ мнего Doppler-трансдюсер за идентифициране на хемороидалните артерии и лигирането им през лигатурен прозорец.
Показания:
І-ва степен хемороиди, при пациенти с анемия;
ІІ-ІІІ степен хемороиди;
Кървящи хемороиди;
Подготовка на пациента:
- правят се 2 клизми с Microlax – първата нощта преди процедурата и втора – 2 часа преди процедурата;
- аналгетик, спазмолитик /Спазмалгон, Брал и др./ и Н1-блокер /Алергозан, Зиртек, Клемастин и др./, 30мин.до 1 час преди процедурата;
- пациентът се поставя на операционната маса в литотомична позиция;
Анестезия:
- перисфинктерна анестезия с 0.25%, 4ml Marcaine /Bupivacaine/ инжектиран към 3, 6, 9h. по аналния циферблат, или
- субдермална инфилтрация в комбинация с перисфинктерна анестезия, или
- Xylocaine Ungt.
Възможно е извършването на процедурата без анестетик при нисък тонус на външния сфинктер.
Инструменти:
Специално конструиран проктоскоп с прекрипен към него Doppler-трансдюсер за локализиране на хемороидалните артерии, източник на студена светлина и лигатурен прозорец.
Необходими са още 2-0 Vicryl или 2/0 Dexon;
Иглодържател;
Оперативна техника:
- почистване на оперативното поле с р-р на Braunol, Betadine sol. и др.
- намазване на проктоскопа с контактен гел, използван в ултразвуковата диагностика и въвеждането му в аналния канал;
- бавно завъртане на проктоскопа по посока на часовниковата стрелка. Локализирането на артериите става, като при попадане на трансдюсера над артерия, звука на ехо-саундера се променя;
- така локализираната артерия се лигира през лигатурното прозорче, на разтояние 3-4см., проксимално от linea dentata. Задните артерии разположени на 3 и 5, 7 и 9h по аналния циферблат се лигират даедно с двоен 8-образен шев, а предните артерии, разположени на 11 и 1h се лигират поотделно.
- при успешното им лигиране доплеровия сигнал изчезва;
Цялото времетраене на процедурата е от 20 до 35мин.
Противопоказания:
Прием на антикоагуланти и аспирин, поради риск от късни кръвотечения.
Усложнения:
Около 1% - анални фисури;
Около 0.5% - хеморагии, инфекции, перианална тромбоза;
Постоперативен период:
Пациентът може да се прибере вкъщи, веднага след процедурата и да се завърне към нормалния си начин на живот;
Често след процедурата пациентите имат осезаемо постоянно желание за дефикация, което изчезва към 12-24 час;
Повечето пациенти могат да се върнат на работа след 24-48 час.

понеделник, 14 април 2008 г.

Аугментационна мамопластика или как гърдите стават цици...

История...
Опитите за корекция на бюста датират още от древни времена, когато жените за тази цел са използвали тежести, корсети и др.
Едва в края на 19век започват първите опити това да стане по оперативен път. До този момент единствената хирургична намеса върху гърдата била с нажежено желязо, като опит за лечение на рака на млечната жлеза.
1895 - Vincenz Czerny прави опит за увеличаване на бюста на жена, използвайки мастна тъкан от липом, разположен на гърба й;
1889 – R. Gersuny опитва със същта цел да инжектира течен парафин. Този метод се радвал на първоначален успех и последващо разочарование от многобройните усложнения които водил след себе си – възпаление на жлезата, с последваща фиброза и деформация до неузнаваемост, или при попадане в кръвоносен съд се стигало до инфаркти, инсулти или ослепяване в следствие емболизация на очните кръвоносни съдове.
1936 – Е. Schwarzmann употребява стъклени балони. Стъклото било инертно и липсвала реакция от организма него, но резултатите не били достатъчно добри – новите гърди били красиви, но твърди, трябвало много да се пазят за да не се счупят и не след дълго около стъклото разраствала фиброзна тъкан, която водела до образуването на капсуларна контрактура и не само че опорочавала резултатите, но и причинявала болка.
А.Вишневски предлага първоначално имплантиране на стъклени протези и след изграждане на фиброзната капсула около импланта, той да се отстрани и кухина да се запълни с разтвор на кайсиево или маслиново масло. За жалост маслото прониквало в тъканите, поради което и този метод бил изоставен.
1940 – Японските проститутки започват масово да си инжектират субстанции подобни на парафина, гъби и силикон който не е предназначен за медицински цели.
1960 – Първите силиконови гръдни импланти са разработени от двама пластични хирурзи от Тексас – Frank Gerow и Thomas Cronin. Те представляват силиконов гел в силиконова обвивка. Преди това директното имплантиране на силиконов гел в млечните жлези имало подобни усложнения като при парафина, изразени в по-малка степен.
През Септември 1997 The Journal of the National Cancer Institute публикува преглед на голям брой медицински изследвания, които доказват, че гръдните импланти не причиняват рак на гърдата.
През 2000 година FDA /Food and Drug Administration – Федерацията за контрол върху храните и лекарствата в САЩ/ препоръчва да се използват импланти с физиологичен разтвор. Според статистиката за разлика от силиконовите гелове, тези протези много по-често се пукали, но не били вредни за организма.

Видове...
В зависимост от съдържанието на импланта:
- серумни импланти – пълни с физиологичен р-р.
- гелови импланти /силиконови/ - с няколко степени на кохезитет – от по-меки до по-твърди;
Според вида на обвивката:
- с гладка повърхност
- с текстурирана /грапава/ повърхност;
Според височината имплантите се делят на:
- нископрофилни – широка основа и малка височина
- средни,
- високопрофилни – тясна основа и голяма височина 
Според формата:
- анатомична /капковидна/
- кръгла /стандартна/ с нисък, среден, висок профил.

Техники...
Имплантът може да се постави под гърдата чрез няколко достъпа:
- през гънката под гърдата – инфрамамарен достъп;
- през разрез около ареолата – хемипараареоларен достъп;
- през подмишницата – аксиларен достъп;
- през пъпа - по ендоскопски път – широко се използва от филмовите звезди в Холивуд.
В зависимост от мястото на поставяне имплантите биват:
Субкутанни – поставят се над m. pectoralis major.
Субпекторални – поставят се под m.pectoralis major.

неделя, 6 април 2008 г.

Skin-Sparing Mastectomy SSM / Subcutaneous Mastectomy

                   James J. Stark, M.D., Cancer Treatment Centers of America публикува през ноември 2000г. в New England Journal of Medicine хипотезата, че върху лявата гърда на статуята „Нощ”, от скулптурната композиция Ден и Нощ на Микеланджело Буонароти изваяна върху гробницата на Джулиано Медичи, има данни за напреднал рак на гърдата.
     

     Ракът на гърдата е на първо място по честота сред злокачествените заболявания при жената.
     До настоящият момент, въпреки все по-широкото навлизане на орган-съхраняващите операции, златен стандарт в лечението му е модифицираната мастектомия а модо Patey, която включва тотална мастектомия с аксиларна лимфна десекция.
Това е една изключително травмираща операция, не само в чисто физически смисъл.
Още от древността гърдата е била символ на женственост.
Редица проучвания показват че 90-99% от жените, претърпели тази операция се затварят в себе си и изпадат в депресия. При жените с РМЖ, мастектомията е причина за разпадане на семейството в 18-23%, и до 55% при възраст на партньорите до 40 години. Малко са мъжете способни да приемат този факт. Някои започват извънбрачни връзки, други подават молба за развод. Най-лошото е, че и самите жени смятат себе си за грозни и уродливи.
     Днес за изход от тази ситуация наред с органосъхраняващите операции - парциална мастектомия /квадрантектомия/, секторална резекция /лумпектомия, туморектомия, локална ексцизия/ и др., все повече се налага методът наречен Skin-Sparing Мастектомия /Neeple Skin-Sparing Mastectomy, Subcutaneous Mastectomy/ – ареолосъхраняваща субкутанна мастектомия.
     При тази операция с инфрамамарен или парааореоларен разрез се достига до туморната формация, която се отстранява заедно с 90-98% от паренхима, като се запазват кожата заедно с ареоломамиларният комплекс. Следва поставяне на силиконов имплант или мястото на липсващия паренхим се изпълва със собствени тъкани - TRAM-flap, MLD-flap и др . Операцията е показана при:
          Т1 - тумор ≤2 см,
          Клинично N0 аксила,
          Тумор разположен ≥ 2 см от кожата,
          Тумор отстоящ на повече от 2,5 см от ареолата,
          Малки до средни по големина млечни жлези без птоза (отпада необходимостта от симетризиране на контралатералната гърда).
     Предварителното ендоскопско автономизиране на ареоломамиларния комплекс, намалява риска от некроза на папилата и ареолата. При него ареоломамиларния комплекс се отделя от кожата, така че се оставя да се изхранва само от дермалната васкуларна мрежа.
На втори етап след 2 седмици се извършва радикална субкутанна мастектомия със субпекторално протезиране.
     След операцията остава дискретен постоперативен цикатрикс съизмерим с този след аугментационна мамопластика.