Хълцането /лат. singultus/

Определение: Спазъм на диафрагмата, водещ до бързо, принудително вдишване, което се спира с внезапно затваряне на глотиса и е придружено от неконтолируем характерен звук.
Обикновено продължава няколко минути. Рядко може да песистира с часове, дни, седмици или месеци. Нормално явление е при новородените и недоносените деца.
В медицинската литература състоянието е известно още като синхронно потрепване на диафрагмата /synchronous diaphragmatic flutter – SDF/
Причини:
- консумация на голямо количество топли течности;
- прием на студени течности след топла храна;
- прием на големи количества храна;
- бързо хранене;
- кашлица;
- силен, продължителен смях;
- ексцесивен прием на алкохол;
- прием на наркотици – канабис, хероин;
- лекарства – бензодиазепини, барбитурати с кратко действие, дексаметазон, алфа-метилдопа и др.
- иритация /дразнене/ на nn.phrenici /диафрагмалните нерви/ от дилатация на стомаха, плеврит, базална пневмония, перитонит, перикардит, аортна аневризма, субфреничен абсцес, хиатална херния и др.
- компресия на nn.phrenici от тумори и други патологични процеси;
- инсулт или мозъчен тумор;
- електролитен дисбаланс – хипокалемия, хипонатиемия, хипокалцемия;
- метаболитни нарушения – хипергликемия, уремия;
- заболявания на бъбреците;
- без видима причина;
Патофизиология:
При хълцането спазмите могат да засягат билатерално диафрагмата или само едната част от нея. В 80% от случаите това е лявата хемидиафрагма. Честотата на спазмите е от 4 до 60/мин., като най-често е около 20. Тя зависи от индивидуалните особености и е обратнопропорционална на артериалното парциално налягане на СО2. Хълцането при жените е по-често през първата полвина на менструалния цикъл и особено няколко дни преди менструацията и намалява значително по време на бременността.
Рефлексната дъга на рефлекса на хълцане е описан от Bailey през 1943г. Тя включва:
1. Аферентно рамо – n. phrenicus, n. vagus и симпатикуса от Th6-12;
Процесите, които водят до дразнене на вагуса, а от там и до хълцане могат да бъдат:
- на менингеалните клонове – при глаукома, менингит;
- на аурикуларните клонове – попадане на чуждо тяло в ухото;
- фарингеалните клонове – фарингит;
- n. recurrens – тумори на шията, струма;
- торакалните клонове – инфекции, тумори, инфаркт на миокарда, езофагит, травми, астма, аортна аневризма;
- абдоминалните клонове – перитонит, тумори, стомашна дилатация, пептична язва, органомегалия, апендицит, холецистит и др.
Дразнене на френикуса – хиперекстензия на шията /притискане на коренчетата на нерва/, инфаркт на миокарда, перикардит, хиатална херния, субфреничен абсцес и др.
2. Център на хълцането – неспецифично локализиран около С3-5
3.Връзки с дихателния център, ядрата на френикуса, ретикуларната формация и хипоталамуса;
Засягането на централните структури от тумори, мултиплена склероза, съдови лезии, инфекции, травми и др. също може да се презентира с хълцане;
4.Еференции – n. phrenicus, m. scalenius ant., mm. intercostales ext., glottis /чрез рекурентната ларингеална компонента на вагуса/ и др.
Хипотези:
Филогенетична хипотеза - Christian Straus и съавтори от Respiratory Research Group, University of Calgary, Канада смятат, че хълцането е еволюционен остатък от амфибиалното дишане на земноводните. Те считат, че нервните пътища, контролиращи дишането с хриле, са се запазили и при по-висшите бозайници, включително и при човека. В потвърждение на това е наблюдението, че хълцането и дишането с хриле се подтискат при изпълване на белите дробове с въздух с по-високо съдържание на СО2, и могат напълно да спрат от GABA-рецепторния агонист Baclofen. Това също така обяснява защо недоносените прекарват 2,5% от времето си в хълцане – извършвайки дихателни движения, като амфибия, до окончателното формиране на белите им дробове.
Амниотично-атмосферна хипотеза - Ехографията на вътреутробното развитие на плода показва, че още на 2 месец от развитието си бебето започва да хълца. Предполага се, че тези контракции подготвят дихателната му мускулатура за дишане след раждането.
Теорията предполага съществуването на 2 различни нервни вериги в мозъка, контролиращи дишането. Едната се включва, когато плода е в среда от амниотична течност, която е по-вискозна и изисква по-голямо усилие на диафрагмата, а другата се включва с раждането, когато новороденото започне да диша въздух.
Лечение:
Обикновено хълцането спира спонтанно. Един от най-ефективните методи е дълбокото поемане на въздух и задържането му. Това води до повишаване на концентрацията на СО2 в кръвта и успокоява диафрагмата.
Необходимо е да се потърси лекарска помощ, когато:
- хълцането продължи повече от един ден.
- има чести пристъпи на хълцане.
- има затруднено дишане, болки в гръдния кош или световъртеж.
1. Немедикаментозно:
Стимулация на назофаринкса – тракция на езика, изпиване на чаша студена вода на глътки, смучене на кубче лед, смукане на резенче лемон, гаргара с вода, интраназално приложение на оцет - цели се дразнене на задната стена на назофаринкса и стимулиране на фарингеалното рамо на глософарингеалния нерв, участващ в еференцията на рефлекса на хълцането.
C3-5 дерматомна стимулация – с изтудяващ спрей или акопунктура;
Директна фарингеална стимулация с назален или орален катетър – ефективна в 90% от случаите;
Директна увуларана стимулация с дръжката на лъжица;
При стомашна дилатация – евакуация на стомашното съдържимо чрез предизвикване на повръщане или с назогастрална сонда;
Вагусова стимулация – препоръчва се използването само на един от методите – лаваж на стомаха с леден физиологичен серум, проба на Валсалва, масаж на каротидния синус, дигитална компресия на очните булбусу, дигитален ректален масаж / Израелски лекари съобщават за случай на 60-годишен мъж с остър панкреатит и упорито хълцане след поставяне на назо-гастрална сонда, което успешно са прекратили с дигитален ректален масаж./
Методи свързани с повлияване на нормалната респираторна функция – задържане на дишането, дишане в книжен плик, стоене няколко минути със сгънати към гърдите колене, CPAP /continuous positive airway pressure/, вдишване на 5% СО2;
Ментална дистракция – отвличане вниманието на бония, като той бива уплашен, изненадан или просто чрез съсредоточване на вниманието върху нещо друго;
Хипноза и др.
2. Медикаментозно:
Chlorpromazine – блокира постсинаптичните мезолимбични допаминови рецептори. Доза 25-50mg p.o., ако хълцането персистира 2-3 дни 25-50mg i.m.
Metoclopramide – блокира допаминовите рецептори в хеморецепторната тригерна зона на ЦНС. Доза 5-10mg i.v., i.m. на 8h или 10-20mg p.o. на 6h.
Baclofen – GABA рецепторен агонист. Доза 15mg/d p.o.
Haloperidol - 2-5 mg p.o. на 4-8h.
Ketamine – действа на кортекса и лимбичната система, като намалява мускулните спазми. Доза 0.4 mg/kg i.v. (1/5 от обичайната анестетична доза);
Lidocaine - 1 mg/kg i.v. с последваща инфузия на 2 mg/min.
Спазмолитици
Корекция на електролитния дисбаланс;
3. Оперативно – оперативна декомпресия на вагуса, блокада, аблация или нервектомия /оперативни прерязване/ на френикуса и др.
В случаите с органична генеза е необходимо лечение на основното заболяване.
Любопитно:
Най-продължителното хълцане е траело 68 години – от 1922 до 5 Юни 1990, а нещастникът на когото се е случило е американецът Charles Osborne. То е било с честота 20-40 хълцания/мин.
През Януари 2007г., Jennifer Mee от Флорида хълца 5 седмици – от 23.01.2007 до 28.02.2007.

История на кръвопреливането

Кръвопреливането /haemotransfusio/ е било стара мечта на човечеството, която се е реализира едва в началото на 20 век.
За него се говори още в поезията на гърците и римляните. Интересно е, че то е било желано повече с цел подмладяване, отколкото за спасяване живота на болни.
Първото преливане на кръв, за което има исторически данни, е било извършено в 1492 г. на стария папа Инокентий VIII с цел подмладяване. Един еврейски лекар прелял на папата кръв от три момчета. Върху начина, по който е станало това преливане, няма точни данни. В резултат на това обаче както папата, така и трите момчета починали и лекарят е трябвало да се спасява чрез бягство.
Истинската история на кръвопреливането започва с откриването на кръвообращението от Харвеи (W. Harwey) в 1628 г.
В историята на кръвопреливането се различават три етапа:
Първият етап е преливането на кръв от животно на животно;
Вторият етап - преливане на кръв от животно на човек;
Третият етап - преливането от човек на човек.
Първият етап започва в Англия през 1666 г. с преливането на кръв от животно на животно, извършено от Richart Lower. Опитите били толкова успешни, че вторият етап последвал още на следващата 1667 г, във Франция, където придворният лекар на Людовик XIV – Дени /Jean-Baptiste Denis/ и хирургът Емерц /Еmeretz/ след опити върху куче, извършили и кръвопреливане от агне на момче.

За съжаление само първия опит бил сполучлив и изобщо резултатите били твърде противоречиви, заради което Френската академия на наукуте /Paris Society of Physicians/ издала забрана за кръвопреливането, която траела почти 100 години и кръвопреливане било извършвано само при особено тежки случаи и само с разрешение на Академията.
Кръвопреливането се възражда отново в Англия, където е свързано с името на английския физиолог и гинеколог Blundell. Той извършил и първото преливане на кръв от човек на човек (1825) при родилка с постпартална хеморагия, с което започва и третият етап от развитието на хемотрансфузията. Блъндел има заслугата за конструкцията на голям брой апарати за преливане на кръв, а също така той е предтеча и на биологичната проба.

Но и при преливането на кръв от човек на човек нещастните случаи не престанали. Така от една статистика през 1873 г. се вижда, че от 263 преливания 146 (53%) са свършили летално.
В 1679г. Мерклин /Merklin/,през 1682 Етенмюлер /Еttenmuler/ и през 1875 г. Ландоа /Landois/ откриват, че при преливането на кръв от един вид животно на друг вид настъпва винаги аглутинация и хемолиза на прелятата кръв. С това били обяснени всички нещастни случаи при преливането на кръв от животно на човек и тези трансфузии били постепенно изоставени. Нещастните случаи при преливане на кръв от човен на човек получили обяснение едва през 1900г., с откриването на изохемолизините и изоаглутиногените /аглутиногените (антигените) и аглутинините (антителата)/ в кръвта от Ландщайнер (Karl Landsteiner). Естествено съществуващите аглутиногени са А и В и са свързани с червените кръвни клетки, аглутинините анти-А и анти-В се намират в кръвната плазма. В зависимост от наличието на аглутиногени и аглутинини, чийто сбор винаги е 2, Ландщайнер обособил наличието на три кръвни групи, които означил с римските цифри I, II и ІІІ (съответно А,В и 0. За това си откритие Ландщайнер през 1930г. печели Нобелова награда.

Две години по-късно през 1902г. неговите ученици А. Decastello и А. Sturli открили по-рядко срещаната IV група — АВ.
През 1911г. Dungern и Hirszfeld доказват съществуването на 2 подгрупи на кр.гр.А - А1 и А2;
По-късно Ландщайнер и Levine идентифицирали М, N и Р групите.
През 1940 г. Ландщайнер, Alex Wiener и Philip Levine установили ролята на Rh-фактора. При опит за имунизация на зайци с еритроцити на маймуна от рода Maccacus rhesus откриват неизвестен до тогава Аг, който нарекли Rh. Установили че 85% от бялото население на Ню Йорк е Rh (+), а 15% - Rh (-).
Безспорен напредък бележи откритието за индиректно кръвопреливане чрез консервиране на кръв с прибавяне на цитратен антикоагулант (1914), а след това през 1943 и на глюозо-цитратен разтвор (acid-citrate-dextrose-ACD).
В началото на 40-те Dr. Charles R. Drew поставя основите на сепарирането на кръвта и получаването на прясно замразената кръвна плазма и еритроцитен концентрат.
През 1950г. Carl Walter и W.P. Murphy заменят стъклените банки с днешните сакове.
През 1979г. се появява CPDA-1, антикоагулант и консервант, удължаващ живота на еритроцитите до 35дни.
От 1985г. насам са въведени различни тестове за изследване на донорската кръв за хепатит В, C и HIV;
До 1992г. са известни около 200 различни антигена, като от тях са изучени 75 %. Обособени са общо 22 кръвногрупови системи, най-важни от които са АВ0 и Rh. По-известни, но с далеч по-малко значение за рутинната практика, са системите Lewis, Duffy, Kidd, Lutheran, MNSs, P, Li, Kell, Cellano, Diego, Scianna, Dombrok и др.