сряда, 21 януари 2009 г.

Диабетно стъпало – интра-лезионно приложение на Insulin.

Отдавна на пациентите изправени пред т.нар. Протеус-проблем “Диабетно стъпало” / поради метаморфозна същност на заболяването, подобно на морския бог Протеус от древногръцката митология, за който се е вярвало, че може да приема различни форми./ са известни различни мазила, с ясен или не чак до там състав, един от компонентите на които е Insulin. Ето и теоретичната обосновка за включването му в тях: Установено е, че екзогенното приложение на Инсулин стимулира инсулиновите рецептори и рецепторите за растежни фактори. Експресията на Инсулин-подобния растежен фактор-1 /Insulin-like growth factor-1 (IGF-I)/ е налице във всички слоеве на епидермиса при здрави хора. При диабетно болните в интактната кожа експресията на фактора е само в stratum granulosum и stratum spinosum, и липсва в базалните слоеве на дермата, в ръбовете на язвата и в дермалните фибробласти. Освен това, в раневия секрет при диабетици има повишено разпадане на Инсулина, което може да бъде важен фактор за забавяне заздравяването на раните. В допълнение, в култури от фибробласти, изолирани от хронични диабетни рани се установява, че фибробластите имат намален потенциал за пролиферация и абнормална морфология. Вероятно това е резултат от липсата на стимулиращи растежа им фактори.
Скоро попаднах на една публикация от 2006г. в The Diabetic Food Journal на Odd Erik Johansen и съавтори, които съобщават за първите си стъпки по пътя към един нов начин в локалното приложение на Insulin’а – а именно инталезионно, чрез инфилтриране на раневите ръбове с 4Е бързодействащ инсулин веднъж седмично /intra-ulcero/. По този начин, те са стимулирали зарастването на язва с изходни размери 0.7/2.4см., която се затворила в рамките на 12 седмици, при 59 годишен мъж с диабет тип-1. Така интралезионното приложение на инсулин може да бъде нова алтернатива в лечението на труднозарастващите язви при диабетно стъпало.

събота, 17 януари 2009 г.

Хемикорпоректомия /hemicorporectomia, hemicorporectomy, транслумбална ампутация/




Встремежът си за спасяване на човешкия живот хирургията често е прибягвала до различни свръхрадикални операции. Така например през 1949г. Urban от Memorial Hospital в New York за постигане на дефинитивно лечение на карцином на мл.жлеза премахва почти полвината гръдна стена – извършва парастернална лимфна дисекция чрез резекция на залавните места на 2-ро до 5-то ребро за стернума en block с препарата.

Друг пример за свръхрадикалност е хемикорпоректомията – премахване на краката, тазовите кости, вътрешните и външните генитали, част от отделителната система, ректума и ануса. Първата такава операция е извършена едноетапно, през Февруари 1960г. от Charles S. Kennedy, на 74-годишен мъж по повод авансирал колоректален карцином. Пациентът почива 11 дни след това от тежък белодробен оток. Първата успешна хемикорпектомия е направена в Минесота през 1961г. от J. Bradley Aust и Karel B. Absolon на 29-годишен параплегик с малигнизирали декубитални язви. Пациентът живее 19 години и почива от белодробен оток. В бившата СССР първата операция е извършена през 1987г. от В. Д. Федоров в НИИ на 29-годишен пациент с рецидивиращ плоскоклетъчен карцином на ректума. До настоящия момент в световната литература са описани най-малко 44 такива операции, като освен тях има и много неописани.

Показанията за тази изключително травмираща и рядка операция са тежки травми в долната полвина на тялото, резистентни на лечение и малигнизирали декубитуси при болни приковани на легло, разпространени тумори на гръбначния стълб и тазовите кости, фрактура тип „open-book” и неподаващ се на лечение остеомиелит на тазовите кости, неконтролируеми язви и абсцеси в тазовата област, водещи до сепсис, когато с тазова екзентерация не може да бъдат премахнати достатъчен обем тъкани.

Операцията може да се извърши едно или двуетапно, като на първи етап се прекъсват ректума и уретерите и се извежда колостома и уростома за отвеждане на фекалиите и урината. Вторият етап е самата ампутация, при която vasa iliaca comm., v.cava inf., лумбалните прешлени на ниво L3-5, дурата и cauda equina се прерязват, след което предното и задното кожно ламбо се зашиват.  

Премахването на около полвината от съдовата система налага постоперативно мониториране на сърдечната дейност до пълна адаптация на сърцето към новите обеми. Малки съдови загуби могат да доведат до шок, както и интравенозните инфузии лесно могат да доведат до белодробен оток. Освен това е необходимо мониториране и поддръжка на бъбречната и дихателната функция. Липсата на нормална коремна стена води до редукция на белодробния витален капацитет и нарушаване на съотношението вентилация/перфузия.

Що се отнася до травматичната хемикорпоректомия и всички травми с обем близък до нейния, общоприето правило е такива болни да не се ресуститират и състоянието да се смята за несъвместимо с живота и недвусмислено водещо до смърт.

След хемикорпоректомия болните са годни за протезиране с вдлъбнати протези, подобни на кофа с два отвора, за поддържане на коло- и уростомата.