В проучване на University of Manitoba, Winnipeg, Canada, публикувано през Август 2008г. в Canadian Medical Association Journal /CMAJ/ се съобщава, че рискът от остеопороза-свързаните фрактури нараства значимо, след 5 годишно приложение на PPIs, и е много по-висок след 7-мата година от приложението им.
Липомът е доброкачествен мезенхимен тумор, който произхожда от мастната тъкан. Появата му не корелира със степента на затлъстяване – среща се и при слаби хора и продължава да расте, дори когато ораганизмът слабее.
Определение: Спазъм на диафрагмата, водещ до бързо, принудително вдишване, което се спира с внезапно затваряне на глотиса и е придружено от неконтолируем характерен звук.
Обикновено продължава няколко минути. Рядко може да песистира с часове, дни, седмици или месеци. Нормално явление е при новородените и недоносените деца.
В медицинската литература състоянието е известно още като синхронно потрепване на диафрагмата /synchronous diaphragmatic flutter – SDF/
Причини:
- консумация на голямо количество топли течности;
- прием на студени течности след топла храна;
- прием на големи количества храна;
- бързо хранене;
- кашлица;
- силен, продължителен смях;
- ексцесивен прием на алкохол;
- прием на наркотици – канабис, хероин;
- лекарства – бензодиазепини, барбитурати с кратко действие, дексаметазон, алфа-метилдопа и др.
- иритация /дразнене/ на nn.phrenici /диафрагмалните нерви/ от дилатация на стомаха, плеврит, базална пневмония, перитонит, перикардит, аортна аневризма, субфреничен абсцес, хиатална херния и др.
- компресия на nn.phrenici от тумори и други патологични процеси;
- инсулт или мозъчен тумор;
- електролитен дисбаланс – хипокалемия, хипонатиемия, хипокалцемия;
- метаболитни нарушения – хипергликемия, уремия;
- заболявания на бъбреците;
- без видима причина;
Патофизиология:
При хълцането спазмите могат да засягат билатерално диафрагмата или само едната част от нея. В 80% от случаите това е лявата хемидиафрагма. Честотата на спазмите е от 4 до 60/мин., като най-често е около 20. Тя зависи от индивидуалните особености и е обратнопропорционална на артериалното парциално налягане на СО2. Хълцането при жените е по-често през първата полвина на менструалния цикъл и особено няколко дни преди менструацията и намалява значително по време на бременността.
Рефлексната дъга на рефлекса на хълцане е описан от Bailey през 1943г. Тя включва:
1. Аферентно рамо – n. phrenicus, n. vagus и симпатикуса от Th6-12;
Процесите, които водят до дразнене на вагуса, а от там и до хълцане могат да бъдат:
- на менингеалните клонове – при глаукома, менингит;
- на аурикуларните клонове – попадане на чуждо тяло в ухото;
- фарингеалните клонове – фарингит;
- n. recurrens – тумори на шията, струма;
- торакалните клонове – инфекции, тумори, инфаркт на миокарда, езофагит, травми, астма, аортна аневризма;
- абдоминалните клонове – перитонит, тумори, стомашна дилатация, пептична язва, органомегалия, апендицит, холецистит и др.
Дразнене на френикуса – хиперекстензия на шията /притискане на коренчетата на нерва/, инфаркт на миокарда, перикардит, хиатална херния, субфреничен абсцес и др.
2. Център на хълцането – неспецифично локализиран около С3-5
3.Връзки с дихателния център, ядрата на френикуса, ретикуларната формация и хипоталамуса;
Засягането на централните структури от тумори, мултиплена склероза, съдови лезии, инфекции, травми и др. също може да се презентира с хълцане;
4.Еференции – n. phrenicus, m. scalenius ant., mm. intercostales ext., glottis /чрез рекурентната ларингеална компонента на вагуса/ и др.
Хипотези:
Филогенетична хипотеза - Christian Straus и съавтори от Respiratory Research Group, University of Calgary, Канада смятат, че хълцането е еволюционен остатък от амфибиалното дишане на земноводните. Те считат, че нервните пътища, контролиращи дишането с хриле, са се запазили и при по-висшите бозайници, включително и при човека. В потвърждение на това е наблюдението, че хълцането и дишането с хриле се подтискат при изпълване на белите дробове с въздух с по-високо съдържание на СО2, и могат напълно да спрат от GABA-рецепторния агонист Baclofen. Това също така обяснява защо недоносените прекарват 2,5% от времето си в хълцане – извършвайки дихателни движения, като амфибия, до окончателното формиране на белите им дробове.
Амниотично-атмосферна хипотеза - Ехографията на вътреутробното развитие на плода показва, че още на 2 месец от развитието си бебето започва да хълца. Предполага се, че тези контракции подготвят дихателната му мускулатура за дишане след раждането.
Теорията предполага съществуването на 2 различни нервни вериги в мозъка, контролиращи дишането. Едната се включва, когато плода е в среда от амниотична течност, която е по-вискозна и изисква по-голямо усилие на диафрагмата, а другата се включва с раждането, когато новороденото започне да диша въздух.
Лечение:
Обикновено хълцането спира спонтанно. Един от най-ефективните методи е дълбокото поемане на въздух и задържането му. Това води до повишаване на концентрацията на СО2 в кръвта и успокоява диафрагмата.
Необходимо е да се потърси лекарска помощ, когато:
- хълцането продължи повече от един ден.
- има чести пристъпи на хълцане.
- има затруднено дишане, болки в гръдния кош или световъртеж.
1. Немедикаментозно:
Стимулация на назофаринкса – тракция на езика, изпиване на чаша студена вода на глътки, смучене на кубче лед, смукане на резенче лемон, гаргара с вода, интраназално приложение на оцет - цели се дразнене на задната стена на назофаринкса и стимулиране на фарингеалното рамо на глософарингеалния нерв, участващ в еференцията на рефлекса на хълцането.
C3-5 дерматомна стимулация – с изтудяващ спрей или акопунктура;
Директна фарингеална стимулация с назален или орален катетър – ефективна в 90% от случаите;
Директна увуларана стимулация с дръжката на лъжица;
При стомашна дилатация – евакуация на стомашното съдържимо чрез предизвикване на повръщане или с назогастрална сонда;
Вагусова стимулация – препоръчва се използването само на един от методите – лаваж на стомаха с леден физиологичен серум, проба на Валсалва, масаж на каротидния синус, дигитална компресия на очните булбусу, дигитален ректален масаж / Израелски лекари съобщават за случай на 60-годишен мъж с остър панкреатит и упорито хълцане след поставяне на назо-гастрална сонда, което успешно са прекратили с дигитален ректален масаж./
Методи свързани с повлияване на нормалната респираторна функция – задържане на дишането, дишане в книжен плик, стоене няколко минути със сгънати към гърдите колене, CPAP /continuous positive airway pressure/, вдишване на 5% СО2;
Ментална дистракция – отвличане вниманието на бония, като той бива уплашен, изненадан или просто чрез съсредоточване на вниманието върху нещо друго;
Хипноза и др.
2. Медикаментозно:
Chlorpromazine – блокира постсинаптичните мезолимбични допаминови рецептори. Доза 25-50mg p.o., ако хълцането персистира 2-3 дни 25-50mg i.m.
Metoclopramide – блокира допаминовите рецептори в хеморецепторната тригерна зона на ЦНС. Доза 5-10mg i.v., i.m. на 8h или 10-20mg p.o. на 6h.
Baclofen – GABA рецепторен агонист. Доза 15mg/d p.o.
Haloperidol - 2-5 mg p.o. на 4-8h.
Ketamine – действа на кортекса и лимбичната система, като намалява мускулните спазми. Доза 0.4 mg/kg i.v. (1/5 от обичайната анестетична доза);
Lidocaine - 1 mg/kg i.v. с последваща инфузия на 2 mg/min.
Спазмолитици
Корекция на електролитния дисбаланс;
3. Оперативно – оперативна декомпресия на вагуса, блокада, аблация или нервектомия /оперативни прерязване/ на френикуса и др.
В случаите с органична генеза е необходимо лечение на основното заболяване.
Любопитно:
Най-продължителното хълцане е траело 68 години – от 1922 до 5 Юни 1990, а нещастникът на когото се е случило е американецът Charles Osborne. То е било с честота 20-40 хълцания/мин.
През Януари 2007г., Jennifer Mee от Флорида хълца 5 седмици – от 23.01.2007 до 28.02.2007.
Кръвопреливането /haemotransfusio/ е било стара мечта на човечеството, която се е реализира едва в началото на 20 век.
За него се говори още в поезията на гърците и римляните. Интересно е, че то е било желано повече с цел подмладяване, отколкото за спасяване живота на болни.
Първото преливане на кръв, за което има исторически данни, е било извършено в 1492 г. на стария папа Инокентий VIII с цел подмладяване. Един еврейски лекар прелял на папата кръв от три момчета. Върху начина, по който е станало това преливане, няма точни данни. В резултат на това обаче както папата, така и трите момчета починали и лекарят е трябвало да се спасява чрез бягство.
Истинската история на кръвопреливането започва с откриването на кръвообращението от Харвеи (W. Harwey) в 1628 г.
В историята на кръвопреливането се различават три етапа:
Първият етап е преливането на кръв от животно на животно;
Вторият етап - преливане на кръв от животно на човек;
Третият етап - преливането от човек на човек.
Първият етап започва в Англия през 1666 г. с преливането на кръв от животно на животно, извършено от Richart Lower. Опитите били толкова успешни, че вторият етап последвал още на следващата 1667 г, във Франция, където придворният лекар на Людовик XIV – Дени /Jean-Baptiste Denis/ и хирургът Емерц /Еmeretz/ след опити върху куче, извършили и кръвопреливане от агне на момче. 
За съжаление само първия опит бил сполучлив и изобщо резултатите били твърде противоречиви, заради което Френската академия на наукуте /Paris Society of Physicians/ издала забрана за кръвопреливането, която траела почти 100 години и кръвопреливане било извършвано само при особено тежки случаи и само с разрешение на Академията.
Кръвопреливането се възражда отново в Англия, където е свързано с името на английския физиолог и гинеколог Blundell. Той извършил и първото преливане на кръв от човек на човек (1825) при родилка с постпартална хеморагия, с което започва и третият етап от развитието на хемотрансфузията. Блъндел има заслугата за конструкцията на голям брой апарати за преливане на кръв, а също така той е предтеча и на биологичната проба.
Но и при преливането на кръв от човек на човек нещастните случаи не престанали. Така от една статистика през 1873 г. се вижда, че от 263 преливания 146 (53%) са свършили летално.
В 1679г. Мерклин /Merklin/,през 1682 Етенмюлер /Еttenmuler/ и през 1875 г. Ландоа /Landois/ откриват, че при преливането на кръв от един вид животно на друг вид настъпва винаги аглутинация и хемолиза на прелятата кръв. С това били обяснени всички нещастни случаи при преливането на кръв от животно на човек и тези трансфузии били постепенно изоставени. Нещастните случаи при преливане на кръв от човен на човек получили обяснение едва през 1900г., с откриването на изохемолизините и изоаглутиногените /аглутиногените (антигените) и аглутинините (антителата)/ в кръвта от Ландщайнер (Karl Landsteiner). Естествено съществуващите аглутиногени са А и В и са свързани с червените кръвни клетки, аглутинините анти-А и анти-В се намират в кръвната плазма. В зависимост от наличието на аглутиногени и аглутинини, чийто сбор винаги е 2, Ландщайнер обособил наличието на три кръвни групи, които означил с римските цифри I, II и ІІІ (съответно А,В и 0. За това си откритие Ландщайнер през 1930г. печели Нобелова награда. 
Две години по-късно през 1902г. неговите ученици А. Decastello и А. Sturli открили по-рядко срещаната IV група — АВ.
През 1911г. Dungern и Hirszfeld доказват съществуването на 2 подгрупи на кр.гр.А - А1 и А2;
По-късно Ландщайнер и Levine идентифицирали М, N и Р групите.
През 1940 г. Ландщайнер, Alex Wiener и Philip Levine установили ролята на Rh-фактора. При опит за имунизация на зайци с еритроцити на маймуна от рода Maccacus rhesus откриват неизвестен до тогава Аг, който нарекли Rh. Установили че 85% от бялото население на Ню Йорк е Rh (+), а 15% - Rh (-).
Безспорен напредък бележи откритието за индиректно кръвопреливане чрез консервиране на кръв с прибавяне на цитратен антикоагулант (1914), а след това през 1943 и на глюозо-цитратен разтвор (acid-citrate-dextrose-ACD).
В началото на 40-те Dr. Charles R. Drew поставя основите на сепарирането на кръвта и получаването на прясно замразената кръвна плазма и еритроцитен концентрат.
През 1950г. Carl Walter и W.P. Murphy заменят стъклените банки с днешните сакове.
През 1979г. се появява CPDA-1, антикоагулант и консервант, удължаващ живота на еритроцитите до 35дни.
От 1985г. насам са въведени различни тестове за изследване на донорската кръв за хепатит В, C и HIV;
До 1992г. са известни около 200 различни антигена, като от тях са изучени 75 %. Обособени са общо 22 кръвногрупови системи, най-важни от които са АВ0 и Rh. По-известни, но с далеч по-малко значение за рутинната практика, са системите Lewis, Duffy, Kidd, Lutheran, MNSs, P, Li, Kell, Cellano, Diego, Scianna, Dombrok и др.
Dr. B. J. Elmunzer от University of Michigan, Division of Gastroenterology и съавтори, в публикация в GUT съобщават, че профилактичното ректално приложение на медикаменти от групата на нестероидните противовъзпалителни средства /NSAIDs/ сигнификантно намалява риска от развитие на пост-ERCP /Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography/ панкреатит /PEP/.
…все ме избива на плач и на скандал...
…Не бях повръщала толкова дори като бременна.
…имам стомашни болки, лошо настроение, задух и какво ли още не…
…Аз ги пих половин година, бях адски доволна - кожата ми се изчисти (не че съм имала проблеми, но някак засия), много добре ми се оформи тялото (защото по принцип съм си слабичка),гърдите ми се уголемиха, имах страхотно самочувствие...смея да кажа, че от тези хапчета дори се разхувабих. Уви се наложи да ги спра, защото получавах страхотен задух.
...вече 15 дни ми продължава цикъла и не спира, появиха ми се пъпки по кожата и депресивно настроение...
...защото като си правя теста със содата шупти и значи съм бременна.
...Кръвотечението ми не спря цял месец...
…Имам малко пъпчици както и малки гърди! Чух за "чудотворното" му действие върху тези 2 неща...
...При мен изчезна сексуалното желание. Преди това бях като побесняла кучка...
Нормалното за клетката количество протеин HER 2 се кодира от 2 копия на гена HER 2. В някои случаи броя на тези гени е многократно увеличен /амплификация на гена/, което води до ексцесивна продукция на протеина HER 2 – сигнал за клетките да се делят много по-бързо от нормалните.
Изследването на тумора се прави веднага след хирургическата операция или от парафиновите блокчета, които се пазят продължително време в патологията.
Чрез имуннохистохимичен (IHC) анализ се определя HER 2 статуса на пациентката. Тумор се счита за HER2-позитивен, когато се установи HER 2-свръхекспресия /голямо количество HER 2-рецептори/ по повърността на клетките му – около 10 пъти повече в сравнение с нормалните клетки на млечната жлеза.
Резултатите могат да бъдат от 1+, 2+ или 3+.
3+ означава, че пациентката има HER2-позитивен рак на гърдата /15% до 30% от всички жени с карцином на млечната жлеза/, и е показана за лечение с моноклонални антитела /Тrastuzumab, Herceptin®/, блокиращи рецептора, като по този начин не се позволява той да реализира ефектът си върху клетката;
2+ резултатът е неясен и трябва да се направи допълнителен тест – CISH. Ако той е позитивен, се включва лечение.
1+ пациентката е HER 2-отрицателна и не се подлага на лечение.
HER2-позитивните тумори са много по-агресивни и по-често рецидивират, за разлика от HER2-негативни.
Публикация на Naoko Honma, MD, Research Team for Geriatric Diseases, Tokyo Metropolitan Institute of Gerontology, Japan в Journal of Clinical Oncology съобщава, че имунохистологичното типизиране на открития през 1996г. естрогенов рецептор бета (ER-beta) има важно значение за прогнозата и протичането на рака на млечната жлеза при жени, подложени на адювантна терапия с тамоксифен.
Така например наличието на ER- βN или ER- β1 се свързва с по-добра преживяемост, за разлика от наличието на ER- β2. ER- β1 е значимо асоцииран с преживяемостта при постменопаузалните, но не и при пременопаузалните жени. ER-β1 позитивността се асоциира със сигнафикантно по-добра преживяемост при жени с ER-α /-/, PR /-/ или при тройно негативните тумори с ER-α /-/, PR /-/, HER /-/, за които се счита, че са хормонално не чувствителни, имат лоша прогноза и изискват химиотерапия.
Elephant man, както сам нарича себе си Huang Chuncai, на 31год. от Китай, претърпя втора операция за премахване на 25 кг туморна формация обхващаща главата и лицето.
Huang Chuncai е роден през 1977г. Родителите му първи забелязват промените в лицето, когато е на 4 годишна възраст. Тогава е поставена диагноза неврофиброматоза, но поради липса на средства операцията е отложена. Първата такава е извършена едва през Юли 2007г., когато тумора е с маса около половината от собственото му тегло.
Публикация в Gut на Prof. Dr. S. Ghosh от Department of Gastroenterology, Imperial College London, UK и съавтори съобщава, че при пациентите с colon irritabile / Irritable bowel syndrome – IBS/ има повишенa експресия /средно с 3,5 пъти повече в сравнение с контролната група от здрави хора/ на капсаициновия рецептор TRPV1 в ректосигмоидалните сетивни влакна. Количеството им корелира с висцвралната хиперсензитивност и болката при това заболяване. Така ТRPV1 рецептора се явява нова терапевтична мишена за успешното лечение на заболяването. Следващата стъпка е откриване на ТRPV1 рецепторен антагонист.
EV e рядко срещано автозомно-рецисивно заболяване на кожата. В литературата са описани около 195 случая, основно в Източна Европа и Латинска Америка. Протича с плоски или папиломатозни лезии по трункуса, крайниците и лицето.
За причинител на заболяването се приема хроничната инфекция с Human Papilloma Virus /HPV/ и дефект в клетъчно-медиирания иунитет, свързан с мутация в EVER1 и EVER2 гени.
Възможно е малигнизирането на лезиите. Това обикновено става в петата декада от живота при 1/3 от болните.
Няма дифинитивно лечение на заболяването. Необходима е рестрикция на UV експозиция за намаляване риска от малигнизиране.
Хирургичното лечение включва отстраняване на лезиите. С тази цел могат да бъдат използвани електро- и криодеструкция. Медикаментозната терапия включва Isotretinoin, Acitretin, Fluorouracil, IF-alfa, ретиноиди и др.
От анамнезата:
„До сега на два пъти имал оплаквания като тези. Слагали му инжекции и му минавало.”
„Оплаква се от силни пулсиращи болки в перианалната област. Не може да седне на дупето си.”
„Оплакванията започнали след консумация на пача във вторник.”
„Анамнезата е снета по данни на болния. Ударен от автомобил при движение на заден ход. Няма спомени за случилото се.”
„...подутина в лява ингвинална област, която постепенно увеличила размерите си до необелен орех.”
„Анамнеза: Анамнезата е снета по данни на болния. Настоящите оплаквания датират от дълги години. Бил лекуван многократно по този повод. През последната седмица раната била покрита със сивкав налеп и миришела лошо.
Статус локалис: Вижда се и се установява тъканна некроза...”
„Пациентът се оплаква от пристъпни болки в дясно около 10h., на 10.12., след закуска на бахур с вино.”
„Болният паднал с лявото коляно върху стълба, след което забелязал рана кървяща оскъдно.”
„Преди около полвин час, след прием на умерено количество алкохол, болния паднал с лицето към земята. След това забелязал че си е порязал лицето.”
„В областта на петата се появила рана, която не заздравявала и мокрела чорапа.”
От статуса:
„Свеж на вид. Възраст отговаряща на действителната...”
Рожденият ден на съвременната хирургия е 16 октомври 1846г., когато в Massachusetts General Hospital, William Thomas Green Morton прави първата анестезия с етер на пациент, който хирургът John Collins Warren трябвало да оперира по повод субмандибуларен съдов тумор.
Тогава анестезиологът казал: Your patient is ready!
Пациентът: I did not experience pain at any time!
Хирургът: Gentlemen, this is no humbug!
От тогава насам операционната зала се нарича Ether Amphitheater,
денят – Ether Day,
а използването на етера – The death of pain.
До този момент болката е налагала да се оперира бързо. Така например Liston е извършвал ампутация за 25 сек., а Larrey – военният хирург на Наполеон е извършвал 200 ампутации за 24 часа. Наркозата е внесла в операционните спокойствие и тишина, което позволило на хирурзите да се преместят да оперират от подземията, на по-горните етажи.
И ако въвеждането на анестезията е първата голяма крачка към съвременната хирургия то втората са безспорно асептиката и антисептиката. В предасептичната ера хирурзите често са оперирали облечени във фрак и са миели ръцете си не преди а след операцията. Най-големия бич за хирургията била раневата инфекция.
Н. И. Пирогов пише – „ По-голяма част от ранените умират не от нараняването, а от болничната зараза.”
Джеймс Симпсън, въвел хлороформа в Единбург пише – „ Човекът, поставен на операционната маса, рискува много повече от войниците в ада на Ватерло.”
Хирурзите се страхували от ножа, болните от операцията, която им причинявала мъчения и смърт. И въпреки драмата първите намирали кураж да оперират, а вторите в отчаянието си рискуали, за да отцелеят.
В края на XIII в. и началото на ХIV в. Хайнрих фон Мондевил препоръчва раните да се промиват със силно вино.
Н. И. Пирогов смята, че инфектирането на раните става чрез “миазми” от ръцете на хирурга и препоръчва дезинфекция със спирт и йод.
Игнац Филип Земелвайс /Semmelweis/, като млад лекар работи в една акушерска клиника във Виена, в която се обучаватли лекари. Смъртността от родилна треска в клиниката била много висока. Два факта привличат вниманието му:
- смъртността от родилна треска в клиниката в която той работи и се обучават студенти е по-висока от тази в съседната клиника, където не се провежда обучение на студенти.
- присъствайки на аутопсията на професора по анатомия Kolletchka, който умира след убождане при аутопсия на жена починала от родилна треска, той установява същите промени както при родилната треска.
Той доказва, че родилната треска се пренася от студентите по медицина, които последователно извършват аутопсии на починали от родилна треска жени и прегледи на родилки.
На заседание на Виенското медицинско дружество през 1847г. той прави своето заключение – „треската е причинена от пръстите на лекарите...” Да се приеме тогава това твърдение било абсурдно и оскърбително.
Semmelweis въвежда предварително измиване на ръцете с вода, сапун и калциев хлорид. В резултат на тези мерки смъртността в клиниката му намалява от 15% на 1.27% за 2 г.
Откритието му не било прието добре. Той бил усмиван и гонен. Умопобърква се и умира едва на 47 години в една виенска лудница.
Luis Pasteur oткрива причинителите на ферментацията и гниенето и поставя основите на микробиологията.
Карболовия пулверизатор на Lister
Lister разработва метод за профилактика на раневите инфекции посредством химични средства. Използва 2-3% разтвор на карболова к-на с която напоявал всички материали, които идвали в прекосновение с раната на болния – инструменти, марли, конци. Съобразено с тогавашното схващане, че заразата иде от въздуха, от двете страни на операционните маси били поставяни пулверизатори, които непрекъснато разпръсквали разтвор на карболова к-на. Този метод намалява леталитета от 45% на 15%. Карболовата киселина обаче дразнела тъканите на оперирания и често водела до интоксикация на оператора и помощниците му. Постепенно се установило че опасността от инфекция на раната не е толкова голяма от страна на въздуха и пулверизирането му с карболова киселина се изоставило.
Terrier, Bergmann и Hallsted въвеждат сухите стерилизатори със загряване до 160'С или чрез барабаните на Шимелбуш с температура 130'С и налягане от 2-3 атмосфери.
Третата голяма стъпка е кръвопреливането /виж. по-горе/...
Епидемиология:
- до 10% от всички тумори в детска възраст /1:100 000/;
- в 50% от случаите е до 2 годишна възраст, а в 25-35% - до 1-годишна възраст;
- с еднаква честота засяга момчета и момичета;
Патоморфология:
Туморът е с ембрионален произход и произхожда от симпатикусовата нервна система и медуларната част на надбъбрека.
В зависимост от локализацията:
- 70% - абдоминална област и в около 50% от тях надбъбрек;
- 15% - заден медиастинум;
- 8% - паравертебрална и гръбначномозъчна локализация;
- 3% - шия;
- 2% естезионевробластом, засягащ олфакториалния апарат;
- в около 2% от случаите е с множествена локализация;
Хистоморфологичният субстрат на тумора са симпатикогонии, симпатикобласти и ганглийни клетки.
Хистологични варианти:
1. Феохромоцитом – среща се много рядко в детската възраст.
2. Невробластом – анапластичен, недиференциран, среща се в около 90% от случаите. Бързо расте и рано метастазира.
3. Ганглионевробластом – капсулиран, с белези на клетъчна диференциация. С по-добра прогноза, рядко метастазира;
4. Ганглионевром – доброкачествен;
Метастазиране – дава най-често множествени метастази по хематогенен и лимфогенен път. Основно метастазира в костите, като метастазите в тях са от остеолитичен тип. Най-често засяганите кости са черепните, тазовите и бедрените.
В зависимост от локализацията на метастазите се оформят няколко синдрома:
С-м на Smith – кърмачета с подкожни метастази;
С-м на Pepper – малки деца с ЧД метастази;
С-м на Hutchinson – костни, мекотъканни и орбитални метастази;
Изключително рядко метастазира в бял дроб, менинги и мозъчен паренхим;
От лимфните възли най-често засегнати са субклавикуларни, медиастинални и ингвинални.
Хромозомни и молекулни маркери:
- MYCN – свръхекспресиран онкоген в невробластома с амплификация на дисталното рамо на 2-ра хромозома. Маркер за бърза прогресия и лоша прогноза;
- делеция на късото рамо на 1-ва хромозома – вероятно на това място се намира тумор-супресорен ген или ген контролиращ невробластната диферензиация. Делецията корелира с лоша прогноза;
- други подобни гени са локализирани в 11q, 14q, and 17q;
- DNA индекс – показателен е при малки деца: DNA индекс >1 говори за добър терапевтичен отговор към Сyclophosphamide и Doxorubicin. DNA индекс равен или < 1 говори за недобър терапевтичен отговор изискващ по-агресивна терапия;
- TrkA, TrkB, TrkC, високи нива на теломераза RNA, липса на експресия на CD44 на повътхността на Ту клетки, експресия на P-глюкопротеин (P-gp) и multidrug resistance protein (MRP).
Клиника:
І. С-ми свързани с първичния тумор:
- абдоминална локализация – асиметрия на корема, тежест и болки. При малкотазова локализация – микционни и дефекационни смущения;
- шийна и медиастинална локализация – с-м на Клод-Бернар-Хорнер;
- гръбначномозъчна локализация – болки в гърба, параплегии, ретенция или инконтиненция на тазовите резервоари;
ІІ. С-ми свързани с метастазите:
- костни метастази – осалгии, артралгии, костни и мекотъканни подутини. При засягане на костния мозък – Ery-пения с анемия, Leu-пения с инфекции, Thr-пения с хеморагична диатеза;
- орбитални метастази – протрузио на булбуса, екхимози по клепачите;
- подкожни метастази – подкожно малки синкави възелчета;
- чернодробни метастази – хепатомегалия;
ІІІ. Паранеопластични с-ми:
- астено-адинамичен с-м;
- консумативен с-м;
- фебрилитет;
- главоболие, изпотяване, тахикардия, хипертония, кожен раш – израз на хиперкатехоламинемия;
- при абдоминална локализация – целиакоподобен и vipoma синдром – израз на продукцията на VIP /вазоактивен интестинален пептид/;
- опсомиоклоиден синдром /с-м на танцуващите очи и танцуващите крака/ - повишена възбодимост и опсомиоклонии на мускулатурата, неволеви движения на очните булбуси, малкомозъчна атаксия в резултат на катехоламинова интоксикация;
Диагностика:
Параклиника:
- хипохромна анемия, Leu-пения, Thr-пения, ускорено СУЕ;
- повишени нива на ванилбадемова /VMA/ и хромованилинова к-на /HVA/ в урината;
- повишени нива на LDH, NSE /неврон-специфична енолаза/ и феритин;
Образни методи:
Ехография и КАТ на коремни органи;
Рентгенография;
Костна сцинтиграфия;
Костномозъчна биопсия;
Биопсия на първичния тумор;
Имунохистохимия, флуорeсцентна in situ хибридизация, PCR;
Стадиране:
І стадий – туморът е ограничен в структурата от която произхожда;
ІІ стадий – туморът не преминава срединната линия и е отстраним радикално. Метастатично обхванати ипсилатерални л.в. и незасегнати контралатерални л.в.
ІІІ стадий – туморът преминава срединната линия и е частично отстраним. Билатерално метастатични л.в.
IV стадий – Дисеминация на тумора в далечни л.в. и органи. Високи стойности на феритин.
IV-s стадий – деца под 1 година с първичен тумор в І или ІІ стадий и изолирани кожни, чернодробни и костно мозъчни метастази. Нормални стойности на феритина.
Shimada хистопатологична класификационна система:
І. Благоприятна хистологична група:
Пациенти от всички възрасти с богат на строма тумор, без нодуларно засягане;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI /митозис-кариорексис индекс/ под 200/5000 (200 кариоректични клетки на 5000 клетки) и диференцирани или недиференцирани невробласти;
Пациенти над 5 годишна възраст с беден на строма тумор, MKI под 100/5000 и добре диференцирани туморни клетки;
ІІ. Неблагоприятна хистологична група:
Пациенти от всички възрасти с богат на строма тумор, с нодуларно засягане;
Пациенти от всички възрасти с беден на строма тумор, MKI над 200/5000 и диференцирани или недиференцирани невробласти;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI над 200/5000 и недиференцирани невробласти;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI над 100-200/5000 и диференцирани невробласти;
Пациенти над 5 годишна възраст с беден на строма тумор, MKI под 100/5000 и добре диференцирани туморни клетки;
Joshi хистопатологична класификационна система:
І. Благоприятна хистологична група:
Нисък митотичен индекс и калцификати във всички възрастови групи;
Нисък митотичен индекс или калцификати при деца под 1 год. възраст;
ІІ. Неблагоприятна хистологична група:
Нисък митотичен индекс или калцификати при деца над 1 год. възраст;
Висок митотичен индекс без калцификати във всички възрастови групи;
Лечение:
Хирургично лечение:
При пациенти с локализиран процес хирургичното лечение е куративно;
При болни с регионално разпространение и метастази хирургичното лечение се състои в осигуряване на материал за биопсия и след химиотерапията на second look опит за пълно отстраняване на тумора;
Лъчелечение и химиотерапия:
Лъчелечение се прилага при ІІІ и IV стадий;
От химиотерапевтиците се използват циклофосфамид, винкристин, фарморубицин
Нови насоки за лечение са аблативната терапия с автоложна или алогенна костномозъчна трансплантация, рекомбинантен IL алфа 2, моноклонални Ab, I-131 mIBG, BSO/melphalan, дериват на витамин А – 13-cis-RА или accutane и др.
Слънчевото изгаряне представлява остра възпалителна реакция на кожата в резултат на ексцесивната и експозиция на ултравиолетови лъчи /UVRadiation/. През лятото това най-често става на плажа, под лъчите на слънцето или в солариума.
Патофизиология:
UV-спектър се дели на:
UVA-I - 340-400 nm
UVA-II - 320-340 nm
UVB - 290-320 nm
UVC - 200-290 nm
Слънчевата UVR с дължина на вълната под 290 nm се филтрират от атносферата и не достигат земната повърхност. UVB лъчите са по-еритемогенни от UVA лъчите и се считат за основни причинители на острото слънчево изгаряне.
Минималната единична доза на UVR, нужна за да причини еритема след 24 часа се нарича минимална еритемна доза - MED.
UVR водят до вазодилатация на кожните съдове, което клинично се презентира с еритема. В рамките на час започва усилено образуване на медиатори – простагландини /Pg/, левкотриени, хистамин, серотонин, TNF и др. Цитокините допълнително допринасят за нарастването на възпалителната реакция, като водят до неутрофилна и Т-клетъчна инфилтрация. След 2 часа от началото на експозицията увредата на епидермалните клетки е осезаема. В кератиноцитите и Лангерхансовите клетки започват апоптоични промени в резултат на UVR-индуцирано увреждане на DNA. Еритемата започва към 2-4час след експозицията и достига своя максимум около 12-24час.
По-ниско интензивното облъчване /в сутрешните и следобедните часове/ и по-кратката експозиция води до нарастване на кожната пигментация /тен/, което е защитна реакция срещу по-нататъчното увреждане на клетките от UVR. Това става в две фази:
1-ва фаза – непосредствено пигментно потъмняване – в резултат на оксидация и преразпределяне на наличния меланин;
2-ра фаза – забавено потъмняване /след 24-48часа/ – в резултат на синтеза на допълнителни количества меланин.
Неколкократното излагане на ниски дози UVR води до уплътняване на кожата, за сметка на stratum corneum и супресия на клетъчно-медиирания имунитет.
Клиника:
Острото слънчево изгаряне обикновено е първа степен по класификацията на Вишневски-Шрайбер-Вилявин. По-рядко се срещат изгаряния от втора степен, които често са асоциирани с дехидратация и вторично инфектиране на засегнатите кожни участъци. Степента на пораженията зависи от вида кожа:
Тип 1 – много светла – винаги изгаря, без да се получава тен. При този тип кожа не е препоръчително използването на солариум. Препоръчва се при излагане на слънце използване на защитни кремове със Sun Protection Factor (SPF) над 15;
Тип 2 – светла – винаги изгаря, получава се минимален светъл тен. Препоръчва се използване на SPF над 12;
Тип 3 – светло кафява – среден риск от изгаряне, слаб тен, SPF 8-15;
Тип 4 – мургава – минимално изгаряне, добър тен, SPF 6-15;
Тип 5 – кафява – рядко изгаря, тъмен, плътен тен, SPF 6-15;
Тип 6 – черна – рядко изгаря, тъмен, плътен тен, SPF 6-15;
При тип 4 и 5 например за да причинят еритема са необдодими 3-5 пъти по-големи дози UVR в сравнение с необходимите при тип 1 и 2.
Степента на пораженията зависи и от степента на хидратация на кожата – UVR е по-неефективна върху сухата кожа.
Симптомите свързани с острото слънчево изгаряне са еритема и едем на кожата, при втора степен има участъци с були, болка, понякога температура, треска, неразположение, повръщане.
Еритемата изчезва за 4-7 дни с десквамация на кожата.
Лечението включва:
- нестероидни противовъзпалителни с-ва – поради инхибиране на Pg-синтеза намаляват болката и възпалението. Ранното започване на терапията с тях е много по-ефективно.
- аналгетици – аналгин, парацетамол;
- p.o. или i.v. /при повръщане/ рехидратация;
- кратък курс с глюкокортикостероиди – уплътняват клетъчните мембрани и имат антиинфламаторен ефект.
Колкото до локалната терапия – там има богат набор от средства – от киселото мляко, през охлаждащите кремове до пантенола, дефламола и др.
Ингвинодинията е второто по честота усложнение на херниопластиката на ингвинална херния. В публикация на American Journal of Surgery от Юни 2008 се съобщава, че илиоингвиналната невректомия може да се използва успешно в борбата с ингвинодинията при ингвинална херниопластика с платно.
Първото частично присаждане на лице е направено на 27 Ноември 2005г. във Франция. Реципентът е 38 годишна жена, коята е била нахапана по лицето от кучето си на 25 Май 2005г. Донор е 46 годишна жена с мозъчна смърт, съвместима с реципиента по кръвна група /О/, Rh /+/ и 5 HLA-антигена.
Схематично представяне на хирургичната операция:
Съдови анастомози на лява и дясна aа.facialеs /в червено/ и vv.faciales /в синьо/, сутура на сетивните максиларен и мандибуларен нерв /в жълто/ и на долния клон на n.facialis sin. /в зелено/ и мускулномускулен шев на m. levator labii sup. и m. zygomaticus minor et major.
Имуносупресиращата терапия включва – Антитимоцитен глобулин / Thymoglobulin/;Fujimycin; Мycophenolate; Prednisone;
Вкючени са и медикаменти за профилактика на CMV-инфекция и пневмоцистна пневмония.
Направена е и хемопоетична стволово-клетъчна трансплантация, като е взет предоперативно костен мозък от crista iliaca на донора, който в съответствие с Маямския протокол за котрансплантация на бъбречни и костно-мозъчни клетки е инфузиран на реципиента на 4 и 11 ден след лицевата алотрансплантация.
Взети са редица биопсии от оралната мукоза и кожния графт за установяване статуса на алографта.
Пациентката претърпява два епизода на остро отхвърляне на графта – на 8 и 214 опстоперативен ден. Епизодите протичат с постепенно нарастващ едем и еритем на кожата на графта и оралната мукоза. При направената биопсия е намерена кръглоклетъчна инфилтрация, епителен интрацелуларен едем, базално-клетъчна вакоолизация и апоптоза на кератоцитите. Тези лезии се определят като 1-2 степен по класификацията за острото отхвърляне на смесени тъкани. Първият епизод е във връзка с намаляването на дозите на имуносупресиращата медикация. След трикратни интравенозни болуси на 1000mg Methylprednisolone лезионните огнища претърпяват обратен ход. Вторият епизод на отхвърляне е овладян с три болуса от по 750mg Methylprednisolone, p.o. Преднизолон и локални апликации с унгвентни форма на Сlobetasol and Тacrolim.
Екстракорпорална фототерапия е назначена от август 2006г., два месеца след втория епизод на отхвърляне и има за цел да намали риска от бъдещи епизоди на остро отхвърляне.
По време на възстановяването пациентката претърпява и 2 инфекциозни усложнения. Първото е на 185 ден – Herpes siplex вирусна инфекция, която е повлияна от Valacyclovir и Acyclovir Cream. Втората инфекция е с molluscum contagiosum, няколко дни след възстановяването от втория епизод на остро отхвърляне, по повърхността на графта. Лезията е излекувана с кюретаж.
Системните усложнения, които се получават в хода на възстановяването са остра бъбречна недостатъчност, тромбоцитопения, хемолитична анемия и хипертонична криза.
Назначена е рехабилитационна програма, включваща активни и пасивни упражнения за лицевата мускулатура, както и психотерапия предоперативно и постоперативно – ежедневно през първите 4 следоперативни седмици и 2 пъти седмично през следващите 4 месеца.
Резултати:
Снимките от ляво на дясно показват пациентката 4 години преди травмата, 1 година след трансплантацията с грим и 18 месеца след трансплантацията без грим.
Пациентката започва да се храни и приема течности в края на 5 постоперативна седмица, като понякога се наблюдава изтичане на течностите от устата, което напълно изчезва към 12 месец. Чувствителността за леко докосване, топло и студено се възстановява напълно до 6месец след трансплантацията. Моторното възстановяване е по-бавно и контактът на устните, позволяващ пълно затваряне на устата става около 10 месец.
По материали на NEJM
Често витамините са пренебрегвани в терапията, като някои специалности дори имат традиции в това. Ето и ползите от присъствието на някои от витамините в прескрипциите Ви:
Витамин С:
Образуване на колагена:
Участва в хидроксилирането на пролина в оксипролин при превръщането на проколагена в колаген. Така води до:
- повишаване на механичната устойчивост и уплътняване на капилярните стени, с което намалява ексудацията и участва в процесите на кръвоспирането;
- стимулира регенерацията на тъканите;
Участва в кръвосъсирването;
Неутрализира свободните радикали;
Необходим е за синтезата на глюкокортикостероидите, а те от своя страна освен че стабилизират клетъчните мембрани са необходими при стресови реакции, каквито са операцията, самото заболяване и др.
Участва в микрозомално хидроксилиране на ксенобиотици, каквито са всички лекарства.
Участва в подържането на комплементарната и фагоцитарна активност на кръвта и титрите на антителата.
Редуктор в превръщането на Fe3+ в Fe2+ в стомаха, като по този начин увеличава резорбцията на желязото;
Участва в превръщането на фолиевата киселина в тетрахидрофолиева;
Предпазва витамините А, Е и някои от група В от окисление;
Участва с хидроксилирането на допамина до норадреналин;
Относителни противопоказания – токсикози на бременността, дефицит на Гл-6-ФДХ, таласемия, сидеробластна анемия и нефролитиаза;
Високите дози подтискат освобождаването на инсулин от панкреаса, могат да доведат до образуване на оксалатни и цистеинови камъни в бъбреците, тромбофлебит и тромбози, езофагит и диария;
Дневна доза: 0.5-1.5g /amp.2ml – 100, 200mg.; amp. 5ml – 500mg./
Витамин В1
В о-ма се метаболизира до тиаминпирофосфат – ко-ензим на пируватДХ и алфа-кетоглутаратДХ, участващи в реакциите на окислително разграждане въглехидратите, с което се доставя енергия на клетките и се подобрява метоболизма и регенерацията им.
Ко-ензим на транскетолазата – доставя рибоза за синтеза на нуклеиновите киселини;
Една от причините да го включите в терапията си е, че синтезът на витамин В1 в червата се подтиска от широкоспектърните антибиотици и най-вече от тетрациклините, поради което приемането на витамина е задължително по време на антибиотично лечение.
Заболяванията на стомашно-чревния тракт, особено съпроводени с диария, тиреотоксикозата, диабета, инфекциите и др. са свързани със значителни енергозагуби и увеличават необходимостта на организма от този витамин.
Високите дози водят до парализиране на дихателния център, а при i.v. му приложение има риск от тиаминов шок.
Дневна доза: 20-100mg. /amp. 2ml-10, 50, 80mg./
Витамин В6
Метаболизира се до пиридоксалфодфат и пиридоксаламинофосфат, които са ко-ензими на редица ензими участващи в метаболизма на аминокиселините, въглехидратите и мастите. Физиологичните му ефекти са:
- доставка на енергия от разграждането на аминокиселините;
- участие в синтезата на хема;
- участие във въглехидратната обмяна;
- участие в синтезата на невромедиаторите серотонин и норадреналин, в сфинголипидите на миелиновата обвивка на аксоните;
Дневна доза: 50-150mg /amp.1ml – 50mg./
Витамин К
Участва като ко-фактор в карбоксилирането на глутамата в препротромбина и превръщането му в протромбина /фактор ІІ/ и в изграждането на фактори VII, IX и Х. Резорбира се в дисталните части на тънкото черво под действието на жлъчката. При чревни резекции и жлъчни заболявания се нарушава резорбцията му. Това води до недостиг на витамин К в черния дроб и нарушаване на синтезата на посочените по-горе фактори на кръвосъсирване, което корелира с удължаване на времето на кръвосъсирване. В тези случаи екзогенния му внос води до редуциране на времето на кръвосъсирване.
Може да се използва като индиректен показател за функцията на черния дроб – ако екзогенни внос не подобри времето на кръвосъсирване, това означава че липсва паренхим, който да произвежда витамин К зависимите фактори на кръвосъсирването.
Антагонист е на комариновите антикоагуланти.
Дневна доза: 10-20mg. /amp. 1ml – 10mg./
Едва ли има човек, който за целия си живот да не е изпил поне една шепа с таблетки от Аналгин. Ето няколко любопитни факта за това така популярно лекарство:
- химичното му название изглежда така: Sodium [(2,3-dihydro-1,5-dimethyl-3-oxo-2-phenyl-1H-pyrazol-4-yl)methylamino] methanesulfonate, а генеричното му название е Метамизол.
-той е аналгетик от групата на пиразолоните;
- синтезиран е за пръв път в Германия от компанията Hoechst AG /днешната Sanofi-Aventis/ през 1920г. Пуснат е за масово произвадство през 1922г.
- това е най-продаванато лекарство у нас. Използваме го 5-10 пъти повече в сравнение с другите европейски страни;
- някои хора са алергични към него и реагират с анафилактичен шок – нещо от което се умира много бързо. За щастие в България честотата на чувствителните към аналгин хора е много ниска. Не така обаче стоят нещата в Германия например, където се отпуска само с рецепта или Австралия, където употребата му е забранена. При хора с данни за свръхчувствителност към храни и други лекарства рискът от поява на реакции на свръхчувствителност е по-висок.
- в страните в които е разрешена употребата му, той е известен под различни имена. Например.:
България – Analgin, Hexalgin, Algozone, Proalgin;
Турция, Египет и Индия – Novalgin;
Русия – Analgin;
Ромъния – Algocalmin, Novocalmin, Algozone, Nevralgin;
Портогалия – Nolotil;
Унгария – Algopyrin;
Ефекти:
- обезболяващ – използва се при остри или хронични болки от различно естество – главоболие /Аналгинът не сваля кръвното, ето защо при главоболие, причинено от високо кръвно не е първо средство на избор/, зъбобол, след операции или наранявания, болки от туморен произход, колики, фантомни болки /болка в несъществуващата част на ампутиран крайник, дължаща се на прерязаните нервни елементи/, болезнен мензис /дисменорея/ и др.
- понижава температурата. Комбинирането му с Аспирин засилва този ефект.
- има лек спазмолитичен ефект, който се потенцира в лекарства като спазмалгона, който пък от своя страна се използва за лечение на чревни, бъбречни, жлъчни и други колики, както и при споменатия вече по-горе болезнен мензис. Тук ефектът е по-добър от самостоятелното прилагане на Аналгин, но пък кървенето се засилва, поради релаксация на мускулатурата на матката.
- противовъзпалително действие, което е много по-слабо изразено от това на Аспирина и няма значение за практиката;
- също слаб антиексудативен ефект;
- ефектите му се реализират чрез засилване на освобождаването на β-ендорфин и инхибиране на синтезата на простагландините;
- ефектите му се засилват при прием на орални контрацептиви;
- може да провокира астматичен пристъп;
- съществува висок риск от агранулоцитоза /заболяване свързано с намаляване броя на белите кръвни клетки/. За пръв път доктор Anthony Wong от Университета в São Paulo, Бразилия съобщава за случаи на метамизол-индицирана агранулоцитоза. Това не зависи от дозата и не може да се предвиди. Може да настъпи след първата доза или след многократно приложение. Във връзка с този риск Аналгинът е забранен в страни като Япония, САЩ, Австралия, Иран и част от EU.
Кога не се прилага:
- по време на бременност и кърмене – продуктите от разграждането му преминават в кърмата;
- при заболявания на кръвта, черния дроб и бъбреците;
- при деца под 1 годинка;
- трябва внимателно да се прилага при хора с ниско кръвно;
Доза:
- обикновено се приема по 1т. 2-3 пъти дневно, или 1т. при нужда.
- максималната дневна доза е 4 грама, което се равнява на 8 таблетки от 500мг.
Редица публикации доказват протективния ефект на редовния прием на Аспирин по отношение на риска за колоректален карцином. Вероятният механизъм по който се реализира този му ефект е свързан с инхибиране на циклооксигеназа-2 /СОХ-2/ – ензим, който се открива при имунохистохимични изследвания в клетките на колоректалния карцином, за разлика от СОХ-1, който нормално се експресира в дебелото черво. При карциноми на колона, чиято клетъчно популация е със слаба или липсваща експресия на СОХ-2, приема на Аспирин не води до редуциране на риска.
Един от най-големите страхове на хората подложени на антинеопластична терапия е свързаното с нея гадене и повръщане. Два от факторите от които зависи то са пол и възраст. По-висок е риска при жени в млада възраст. При пациенти с висока алкохолна консумация рискът е по-малък.
Еметогенеза:
Рефлексът на повръщането е представен в много животински видове – от рибите до бозайниците. Рецепторите, които са свързани с него са разположени в терминалния край на абдоминалните вагусови еференции. Това са 5HT3 р-р, неврокинин-1 р-р и холецистокинин-1 р-р. Тези рецептори са в близаст до ентероендокринните клетки на ентералната мукоза, в проксималната част на тънкото черво, които произвеждат съответните им медиатори – 5HT, субстанция Р и холецистокинин. Антинеопластичните агенти достигат до ентероендокринните клетки по ентерален път, при пер орална химиотерапия или по кръвен път, при интравенозна химиотерапия. Стимулират отделянето на посочените по-горе медиатори, които се свързват с рецепторите на вагусовите еференции. Това води до генериране на еферентни импулси, достигащи до nucleus tractus solitaris и area postrema.
Приема се че 5HT, произвеждан от ентерохромафинните клетки има първостепенна роля в индуцирането на остро повръщане.
Антиеметици:
I. С висок терапевтичен индекс:
1. 5HT3 р-рни антагонисти:
Оndansetron amp. 2mg/2 ml, tabl. 4 mg /Zofran, GlaxoSmithKline/,
Dolasetron amp. 100mg/5ml, amp. /Anzemet, Sanofi-Aventis/,
Granisetron 3mg/3ml /Kytril, Roche/,
Tropisetron /Navoban, Novartis/,
Palonosetron /Aloxi/.
1 ден преди химиотерапията:
Оndansetron – 8mg или 0.15mg/kg. i.v., 8mg p.o.
Dolasetron – 100mg или 0.8mg/kg. i.v., 100mg p.o.
Granisetron – 1mg или 0.01mg/kg. i.v., 2mg p.o.
След химиотерапията:
Оndansetron – 2 х 8mg p.o., 2-3 дни.
Dolasetron – 100mg p.o./дневно, 2-3 дни.
Granisetron – 2 х 1mg p.o., 2-3 дни.
2. Неврокинин-1 р-рни антагонисти - Aprepitant /Emend/:
1 ден преди химиотерапията – 125mg p.o.
След химиотерапията – 80mg p.o./ден, 2-3 дни.
3. Кортикостероиди – Dexamethasone, Methylprednisolone;
1 ден преди химиотерапията:
Dexamethasone – 12-20 mg i.v., p.o.
След химиотерапията:
Dexamethasone – по 10-20mg 2-4 пъти дневно или по 4-8mg p.o. 2-4 пъти дневно
Methylprednisolone – 250-500mg 2-4 пъти дневно;
Освен антиеметичен ефект, повишават настроението и апетита;
II. С нисък терапевтичен индекс:
1. Допаминергични D2 антагонисти – Мetoclopramide /Degan, Reglan/;
1 ден преди химиотерапията – i.v. 1-2mg/kg.
След химиотерапията – i.v. 1-2mg/kg., p.o. 0.5mg/kg. на 6h. 2-4 дни.
Странични ефекти са екстрапирамидна с-ка, диареа и седация, която е с положителен ефект при тези болни.
2. Бензодиазепини – Lorazepam – 1-4mg на 4-6h, i.m., i.v., Midazolam. Не Diazepam!
3. H1-блокери – Antiallersin, Medril;
Терапия в зависимост от еметичния риск:
Висок еметичен риск:
1 ден преди химиотерапията:
5-HT3 антагонист + Dexamethasone + Aprepitant
След химиотерапията:
Dexamethasone + Aprepitant
Умерен еметичен риск:
1 ден преди химиотерапията:
5-HT3 антагонист + Dexamethasone + Aprepitant – при лечение с антрациклин + циклофосфамид;
5-HT3 антагонист + Dexamethasone – при лечение с други антиметаболити;
След химиотерапията:
Aprepitant или Dexamethasone – при лечение с антрациклин + циклофосфамид;
5-HT3 антагонист или Dexamethasone – при лечение с други антиметаболити;
Нисък еметичен риск:
1 ден преди химиотерапията – Dexamethasone
След химиотерапията – не.
Минимален еметичен риск – не.
Лидокаинът е все още най-използвания местен анестетик в хирургичната практика. Ето няколко полезни и интересни неща за него:
През 1943г. Nils Lofgren създава първия синтезиран локален анестетик от групата на амидите - 2,6-диметил-N,N-диeтиламиноацетанилид хидрохлорид - Лидокаин.
Lidocain, sol. inj. 20 mg/ml - 2 ml
Lidocain, sol. inj. 20 mg/ml - 10 ml
Lidocain ung. 5% - 40g
Молекулно тегло: 123
Свързване с плазмените протеини: 5.6%
рКа: 7.8
Мощност - Зависи от липоразтворимостта:
↑липоразтворимост -> ↑мощност
Продължителност на действието - Зависи основно от процентa на свързване с плазмените протеини:
↑% СПП -> ↑продължителност на д-вието.
Освен това зависи и от:
- Концентрацията на анестетика
- Близост до нервното влакно
- Дозата на инжектиране
- Наличие на адювант – без Адреналин 30-60 min, с Адреналин 120-360 min;
Начало на действието - Зависи от степента на дисоциация. Колкото рКа е по близо до рН на тъканите, толкова началото на действие е по-бързо.
В области с възпаление рН е под 7,4. Изпълнението на инфилтративна локална анестезия в тези области е не особено ефективно – при тези стойности на рН анестетикът остава в йонизирано състояние и не може да премине през нервната мембрана. Подходящи в тези случаи са проксималният периферен блок и спиналната анестезия.
Концентрации:
0.125, 0.25, 0.5% – инфилтрационна анестезия;
1-2% - проводна и епидурална анестезия;
2% - спинална анестезия;
Токсичност:
Токсична доза > 5mg/kg
0.125% - количество 1600ml
0.25% - количество 800ml
0.5% - количество 80ml
1% - количество 40ml
2% - количество 20ml
Максимална доза без Адреналин 4.5mg/kg., с Адреналин 7mg/kg.
При бързото му постъпване в кръвта се наблювава понижение на RR и колапс.
Адюванти:
1. Вазоконстриктори – Адреналин - удължават действието на анестетика. Ефекти:
- Забавя резорбцията
- Съдосвиващ ефект
- Странични явления – породени от a и b рецепторното му въздействие
Доза – 1мг – 200 мл
Противопоказания за добавяне на Адреналин:
- нестабилна стенокардия;
- ритъмни нарушения;
- периферна блокада на палец и полов член – липсват колатерали и вазоконстрикцията води до значително нарушаване на трофиката им.
2. Опиоиди – Фентанил, Суфентанил – подобряват дълбочината на спиналния блок, като позволяват намаляване на общото количество на местния анестетик.
3. Алфа-2-агонисти – Клонидин – удължава действието на анестетика. Нежелани ефекти – хипотония, брадикардия.
4. Алкализиране на р-ра с 8,4%р-р натриев бикарбонат – скъсява времето от въвеждането до началото на действието и алкализира рН на възпалените тъкани, с което подобрява ефектът на анестетика.
Напр.: на 10мл Лидокаин се прибавят 1мл 8,4%р-р натриев бикарбонат.
Унгвентната форма е полезна за регулиране на дефекацията при анални фисури.
Хепатоцелуларния метаболизъм на лидокаина е силно зависим от степента на чернодробния кръвоток. Той може да предскаже 120 дневна преживяемост при цироза. Определянето на клирънса на разградния продукт на лидокаина - monoetylglicinexylidide (MEGX тест) се прилага рутинно в големите трансплатационни центрове на Германия.
Анестезиологията е една изключително интелигентна специалност, която е особено ценена на запад. Анестезиолозите и хирурзите работят в екип. Въпреки това те често се оказват разделени, не само от паравана на операционната маса и торбичката с благодарности от пациента, която почти винаги е за хирурга, но и от някои дребни спорове и номерца, които си погаждат помежду си. Ето някои от тях:
1. Викаме анестезиолога за преданестезиологична консултация, когато болния е в рентгена;
2. Изпращаме пациента в операционната и слизаме минимум 30 минути по-късно;
3. С влизането в операционната искаме да спрат музиката – как иначе ще му е достатъчно скучно на анестезиолога. А за да не му е чак толкова скучно, докато интубира болния или прави спиналка му намираме достатъчно публика – минимум една любопитна студентска група и двама-трима стажант-лекари.
4. Преди спиналка оставяме на него да налее дежурните1500мл;
5. Измиваме се, вдигаме ритуално ръце към небесата и после с огромно съжаление в погледа, насочен към него съобщаваме, че сме пропуснали да сложим катетър на болния;
6. 5 минути след като анестезиологичната сестра е направила миорелаксанта, заявяваме че пациента не е достатъчно релаксиран;
7. По време на операцията разказваме колко добре сме си изкарали уикенда на Халкидики с новата представителка на онази фармацефтична фирма, дето ни подари за отделението компютър и цифров фотоапарат. После го питаме как е минало дежурството му, същия този уикенд;
8. Разказваме и какви въпроси от анестезиологията е имало в конспекта ни за специалност. После го питаме колко въпроса от хирургията е имало в неговия.
9. Важно! Никога не си признаваме че сме пипали вагуса;
10. Не пропускаме да отговорим на нито едно позваняване на мобилния ни;
11. Изчакваме да бъде поставена новата доза миорелаксант и чак тогава бързо приключваме с операцията – това ни гарантира минимум 35 минути аванс по пътя към стола.
Алтернативен метод е да оставим арабския ни специализант първа година, да шие кожа. Тогава обаче рискуваме да изнервим и операционната сестра.
11. След операцията изпращаме болния в реанимация, където да бъде под зоркия поглед на анестезиолозите-реаниматори, като преди това естествено им казваме как да го лекуват. Само внимаваме да не засягаме темата за парентералното хранене.
12. Болният се взема в отделението чак когато спре да създава проблеми на нощните дежурства.
P.S.: С най-добри чувства към моята много добра приятелка и колежка д-р В.Р. с пожелание за много успехи в анестезиологията!
Всичко публикувано в този пост е силно преувеличено и всяка прилика с действителността е случайна.
Следва продължение: "Отмъщението на анестезиолога..." ;)
http://galinganchev.blogspot.com/2014/02/blog-post.html
В публикация на Scandinavian Journal of Gastroenterology от декември 2006г. се съобщава, че използването на АСЕ инхибиторите увеличава риска от остър панкреатит през първите месеци от терапията. Използването на бримкови и тиазидни диуретици не се свързва с повишаване на риска.
Определение – ретенционна киста на мастните жлези. Получава се в резултат на запушване на отводящия канал на мастна жлеза и натрупване на мастната колекция субепидермално.
Патоморфология:
Атеромът се отнася към епителиалните кисти на кожата, които могат да бъдат разделени на няколко вида в зависимост от микроскопския си строеж - епидермални или епидермоидни кисти, дермоидни киста, трихилемални киста, множествен стеатоцистом.
Причината за поява на атерома е запушването на отводящия канал на мастна жлеза. Нарушения дренаж на секрета води до задържането му и трансформира жлезата в киста, с плътна капсула и съдържание от кожна мазнина. Ако при лечението капсулата не се отстрани, секрецията продължава и атерома рецидивира.
Много автори са на мнение, че атеромите са наследствено заболяване.
Клинична картина:
Пределекционно място – окосмената част на главата, гърба, лицето /особено под устата/, областта на половите органи.
Презентира се като овална формация, с плътно-еластична консистенция и размери рядко над 3см, подвижна, с резки контури, слабо- или безболезнена. Надлежащата кожа с спокойна, при събиране с пръсти не може да се образува кожна гънка, често по нея може да се открие отвор, от който изтича секрет с неприятна миризма.
Атерома е склонен към супориране, при което става болезнен, увеличава размерите си и кожата над него е хиперемирана, установява се флоктуация. Могат да абсцедират както на повърхността на кожата, така и в подкожието.
При несупориралите атероми секрета е бял, гъст, с хомогенна консистенция. При супориралите е ронлив, с вид „на парцали”.
Атеромите могат да бъдат единични или множествени и комбинирани с фиброми.
Диференциална диагноза – липом, фибром, абсцес.
За разлика от липома, който се разполага в подкожието, и над него може да се захване кожна гънка, атерома е кожно образувание.
Лечение:
Провежда се амбулаторно, с локална инфилтрационна анестезия.
С тънка игла се прави кожен кабър с 0.5% Lidocain или друг локален анестетик. През него се въвежда по дебела игла, с която се инфилтрира кожата над атерома до получаването на т.нар. портокалова кора. След това направлението на иглата се изменя в дълбочина.
1. Несупорирали атероми – ексцизират се с капсулата, през елепсовиден разрез. Кожата се затваря с интрадермален шев. Конците се свалят на 7-10 ден.
2. Супорирали атероми – инцизия с гофриран или ръкавичен дренаж и ежедневен лаваж с антисептични р-ри, до стихване на възпалението. След това, на студено се ексцизира капсулата.
При не големи атероми е възможно използването на лазарна вапоризация, амбулаторно под локална анестезия.
Профилактика:
При мазна кожа се препоръчва честото и измиване с топла вода и сапун, парни бани за отваряне и почистване порите на лицето и избягване на храна богата на животински мазнини и въглеводороди.
Tamoxifen е нестероиден антиестроген, който се прилага за следоперативна химиотерапия при ER /+/ жени с рак на гърдата.
Една нова насока в прилжението на Tamoxifen е локалното му използване при лечение на келоиди.
Трансформиращият разтежен фактор /TGF/ β1 e ключов цитокин в инициацията и терминирането на тъканната репарация. Той се секретира от много клетъчни популации, включително и от фибробластите. В келоидните фибробласти се установява свръхпродукция на TGF β1 и β2 , в сравнение с нормалните.
Множество проучвания показват, че локалното приложение на Tamoxifen Citrate води до инхибиране на TGF, а от там и на пролиферацията на келоидните фибробласти, което намалява колагенната свръхпродукция. Вече има предложение за нова лекарствена форма за локално приложение на Tamoxifen - Tamoxifen Citrate Cream 0.1% (100 g).
През 1970г. British Medical Journal публикува статия, в която съобщава за 30 случая /10 мъже и 20 жени, на възраст от 9 до 57години/ на ухапания от скорпион от вида Tityus trinitatis в Тринидат, за период от 2 месеца /юли и август/. 24 от тях, скоро след ухапването развиват остър панкреатит. Проведени са изследвания за действието на скорпионовата отрова върху гастроинтестиналния тракт на анестезирани кучета. Установено е, че отровата води до стимулиране на екзокринната секреция на панкреаса и спазъм на сфинктерния апарат на Oddi.
Никоя жена не е застрахован срещу рак на гърдата. Оправдания като „Тава пък точно на мен ли ще се случи” са наивни и неоправдани. Често те са причина за ненавременната диагностика на заболяването. Ракът на гърдата е лечим, когато се открие в ранен стадий. А ключа за ранното му диагностициране е самоизследването. Ако златният стандарт в диагнозата /тройна диагностика/ на рака на гърдата са клиничното изследване, ехо-/мамографията и тънкоиглената аспирационна биопсия, то за скрининга са:
- самоизследването,
- клиничното изследване и
- мамографията.
Препоръки на American Cancer Society /ACS/:
- 1 x месечно самоизследване след 20год.
- 1 х годишно клиничен преглед след 35год.
- мамография през 2 години след 40год., и ежегодно 50-60год.
Техника на самоизследване:
Трябва да започне след навършване на 20 годишна възраст и да се осъществява ежемесечно, 3-5 дни след края на менструацията, когато гърдите не са напрегнати и болезнени.
Последователно се прилагат следните 3 метода:
В изправено положение пред огледалото:
Първоначално с прибрани до тялото ръце, а след това с вдигнати отвесно над главата се оглеждат внимателно гърдите за промени във формата и повърхността им - наличие на вдлъбнатина или подутина, набръчкване на кожата, промени в гръдното зърно – разязвявания, крусти, секреция;
След това ръцете се поставят на кръста и се проследвява дали двете зърна са на еднаква височина. При рак на гърдата, поради ретракция на Купферовите връзки, засегнатата гърда може да е леко повдигната нагоре в сравнение с незасегнатата. Следва навеждане напред при което също се определя симетрията между двете гърди.
Изследване на млечните жлези при къпане:
Пръстите се плъзгат по-лесно върху мократа кожа. Едната ръка се поставя на тила, а с другата се опипва гърдата с 2, 3 и 4-ти пръсти събрани един до друг. Изследването е по-посока на часовниковата стрелка, като последователно се обхождат с кръгообразни движения всички квадранти. След това се опипва аксиларната ямка. Следва последователно притискане зърната между палеца и показалеца, за да се провери изтича ли от тях секрет.
Легнало по гръб положение:
Под рамото на изследваната жлеза се поставя възглавница и съответна ръка се поставя под главата. С върха на пръстите на противоположната ръка с кръгови движения се опипват всички части на гърдата, като се започва от най-външния й край и се продължава по посока на часовниковата стрелка. Извършват се поне 3 кръга, като при всеки следващ се преместват пръстите на 2-3 см навътре към гръдното зърно. Трябва да се обърне внимание върху плътността на жлезата, наличието на бучки, подутини и уплътнения.
Bulent C. Yuksel, M.D. и съавтори в публикация в American Journal of Surgery съобщава, за проучване, включващо 40 болни с ехинококоза на черния дроб и контролна група от здрави донори. При 90% от болните се открива значимо повишаване на серумния туморен маркер СА 19-9, стойностите на който след хирургично и медикаментозно лечение се нормализират. Така серумната концентрация на CA 19-9 се явява нова и интересна перспектива за мониторинг и лечение на пациенти с ехинококоза.
Sanford Levine, M.D. и съавтори, пупликуваха на 27.03.2008г. в The New England Journal of Medicine статия, в която съобщават, че пълния инактивитет на диафрагмата по време на механична вентилация води до апоптоза на миофибрилите след 18-62 часа.
През 1995 Kazumasa Morinaga съобщава за нов метод за лечение на хемороидалната болест, чрез използване на специално констуиран за целта проктоскоп с включен къ мнего Doppler-трансдюсер за идентифициране на хемороидалните артерии и лигирането им през лигатурен прозорец.
Показания:
І-ва степен хемороиди, при пациенти с анемия;
ІІ-ІІІ степен хемороиди;
Кървящи хемороиди;
Подготовка на пациента:
- правят се 2 клизми с Microlax – първата нощта преди процедурата и втора – 2 часа преди процедурата;
- аналгетик, спазмолитик /Спазмалгон, Брал и др./ и Н1-блокер /Алергозан, Зиртек, Клемастин и др./, 30мин.до 1 час преди процедурата;
- пациентът се поставя на операционната маса в литотомична позиция;
Анестезия:
- перисфинктерна анестезия с 0.25%, 4ml Marcaine /Bupivacaine/ инжектиран към 3, 6, 9h. по аналния циферблат, или
- субдермална инфилтрация в комбинация с перисфинктерна анестезия, или
- Xylocaine Ungt.
Възможно е извършването на процедурата без анестетик при нисък тонус на външния сфинктер.
Инструменти:
Специално конструиран проктоскоп с прекрипен към него Doppler-трансдюсер за локализиране на хемороидалните артерии, източник на студена светлина и лигатурен прозорец.
Необходими са още 2-0 Vicryl или 2/0 Dexon;
Иглодържател;
Оперативна техника:
- почистване на оперативното поле с р-р на Braunol, Betadine sol. и др.
- намазване на проктоскопа с контактен гел, използван в ултразвуковата диагностика и въвеждането му в аналния канал;
- бавно завъртане на проктоскопа по посока на часовниковата стрелка. Локализирането на артериите става, като при попадане на трансдюсера над артерия, звука на ехо-саундера се променя;
- така локализираната артерия се лигира през лигатурното прозорче, на разтояние 3-4см., проксимално от linea dentata. Задните артерии разположени на 3 и 5, 7 и 9h по аналния циферблат се лигират даедно с двоен 8-образен шев, а предните артерии, разположени на 11 и 1h се лигират поотделно.
- при успешното им лигиране доплеровия сигнал изчезва;
Цялото времетраене на процедурата е от 20 до 35мин.
Противопоказания:
Прием на антикоагуланти и аспирин, поради риск от късни кръвотечения.
Усложнения:
Около 1% - анални фисури;
Около 0.5% - хеморагии, инфекции, перианална тромбоза;
Постоперативен период:
Пациентът може да се прибере вкъщи, веднага след процедурата и да се завърне към нормалния си начин на живот;
Често след процедурата пациентите имат осезаемо постоянно желание за дефикация, което изчезва към 12-24 час;
Повечето пациенти могат да се върнат на работа след 24-48 час.
История...
Опитите за корекция на бюста датират още от древни времена, когато жените за тази цел са използвали тежести, корсети и др.
Едва в края на 19век започват първите опити това да стане по оперативен път. До този момент единствената хирургична намеса върху гърдата била с нажежено желязо, като опит за лечение на рака на млечната жлеза.
1895 - Vincenz Czerny прави опит за увеличаване на бюста на жена, използвайки мастна тъкан от липом, разположен на гърба й;
1889 – R. Gersuny опитва със същта цел да инжектира течен парафин. Този метод се радвал на първоначален успех и последващо разочарование от многобройните усложнения които водил след себе си – възпаление на жлезата, с последваща фиброза и деформация до неузнаваемост, или при попадане в кръвоносен съд се стигало до инфаркти, инсулти или ослепяване в следствие емболизация на очните кръвоносни съдове.
1936 – Е. Schwarzmann употребява стъклени балони. Стъклото било инертно и липсвала реакция от организма него, но резултатите не били достатъчно добри – новите гърди били красиви, но твърди, трябвало много да се пазят за да не се счупят и не след дълго около стъклото разраствала фиброзна тъкан, която водела до образуването на капсуларна контрактура и не само че опорочавала резултатите, но и причинявала болка.
А.Вишневски предлага първоначално имплантиране на стъклени протези и след изграждане на фиброзната капсула около импланта, той да се отстрани и кухина да се запълни с разтвор на кайсиево или маслиново масло. За жалост маслото прониквало в тъканите, поради което и този метод бил изоставен.
1940 – Японските проститутки започват масово да си инжектират субстанции подобни на парафина, гъби и силикон който не е предназначен за медицински цели.
1960 – Първите силиконови гръдни импланти са разработени от двама пластични хирурзи от Тексас – Frank Gerow и Thomas Cronin. Те представляват силиконов гел в силиконова обвивка. Преди това директното имплантиране на силиконов гел в млечните жлези имало подобни усложнения като при парафина, изразени в по-малка степен.
През Септември 1997 The Journal of the National Cancer Institute публикува преглед на голям брой медицински изследвания, които доказват, че гръдните импланти не причиняват рак на гърдата.
През 2000 година FDA /Food and Drug Administration – Федерацията за контрол върху храните и лекарствата в САЩ/ препоръчва да се използват импланти с физиологичен разтвор. Според статистиката за разлика от силиконовите гелове, тези протези много по-често се пукали, но не били вредни за организма.
Видове...
В зависимост от съдържанието на импланта:
- серумни импланти – пълни с физиологичен р-р.
- гелови импланти /силиконови/ - с няколко степени на кохезитет – от по-меки до по-твърди;
Според вида на обвивката:
- с гладка повърхност
- с текстурирана /грапава/ повърхност;
Според височината имплантите се делят на:
- нископрофилни – широка основа и малка височина
- средни,
- високопрофилни – тясна основа и голяма височина
Според формата:
- анатомична /капковидна/
- кръгла /стандартна/ с нисък, среден, висок профил.
Техники...
Имплантът може да се постави под гърдата чрез няколко достъпа:
- през гънката под гърдата – инфрамамарен достъп;
- през разрез около ареолата – хемипараареоларен достъп;
- през подмишницата – аксиларен достъп;
- през пъпа - по ендоскопски път – широко се използва от филмовите звезди в Холивуд.
В зависимост от мястото на поставяне имплантите биват:
Субкутанни – поставят се над m. pectoralis major.
Субпекторални – поставят се под m.pectoralis major.
James J. Stark, M.D., Cancer Treatment Centers of America публикува през ноември 2000г. в New England Journal of Medicine хипотезата, че върху лявата гърда на статуята „Нощ”, от скулптурната композиция Ден и Нощ на Микеланджело Буонароти изваяна върху гробницата на Джулиано Медичи, има данни за напреднал рак на гърдата.
e-mail: dr.ganchevsurg@gmail.com
Университетска болница - Стара Загора
Хирургична клиника
