Повишена аксонална експресия на TRPV1 /Transient Receptor Potential Vanilloid Type-1/ р-ри при болни с IBS

Публикация в Gut на Prof. Dr. S. Ghosh от Department of Gastroenterology, Imperial College London, UK и съавтори съобщава, че при пациентите с colon irritabile / Irritable bowel syndrome – IBS/ има повишенa експресия /средно с 3,5 пъти повече в сравнение с контролната група от здрави хора/ на капсаициновия рецептор TRPV1 в ректосигмоидалните сетивни влакна. Количеството им корелира с висцвралната хиперсензитивност и болката при това заболяване. Така ТRPV1 рецептора се явява нова терапевтична мишена за успешното лечение на заболяването. Следващата стъпка е откриване на ТRPV1 рецепторен антагонист.

Lutz-Lewandowsky синдром, Epidermodysplasia verruciformis /EV/

EV e рядко срещано автозомно-рецисивно заболяване на кожата. В литературата са описани около 195 случая, основно в Източна Европа и Латинска Америка. Протича с плоски или папиломатозни лезии по трункуса, крайниците и лицето.
За причинител на заболяването се приема хроничната инфекция с Human Papilloma Virus /HPV/ и дефект в клетъчно-медиирания иунитет, свързан с мутация в EVER1 и EVER2 гени.
Възможно е малигнизирането на лезиите. Това обикновено става в петата декада от живота при 1/3 от болните.
Няма дифинитивно лечение на заболяването. Необходима е рестрикция на UV експозиция за намаляване риска от малигнизиране.
Хирургичното лечение включва отстраняване на лезиите. С тази цел могат да бъдат използвани електро- и криодеструкция. Медикаментозната терапия включва Isotretinoin, Acitretin, Fluorouracil, IF-alfa, ретиноиди и др.

Бисери от медицинската документация...

От анамнезата:
„До сега на два пъти имал оплаквания като тези. Слагали му инжекции и му минавало.”
„Оплаква се от силни пулсиращи болки в перианалната област. Не може да седне на дупето си.”
„Оплакванията започнали след консумация на пача във вторник.”
„Анамнезата е снета по данни на болния. Ударен от автомобил при движение на заден ход. Няма спомени за случилото се.”
„...подутина в лява ингвинална област, която постепенно увеличила размерите си до необелен орех.”
„Анамнеза: Анамнезата е снета по данни на болния. Настоящите оплаквания датират от дълги години. Бил лекуван многократно по този повод. През последната седмица раната била покрита със сивкав налеп и миришела лошо.
Статус локалис: Вижда се и се установява тъканна некроза...”
„Пациентът се оплаква от пристъпни болки в дясно около 10h., на 10.12., след закуска на бахур с вино.”
„Болният паднал с лявото коляно върху стълба, след което забелязал рана кървяща оскъдно.”
„Преди около полвин час, след прием на умерено количество алкохол, болния паднал с лицето към земята. След това забелязал че си е порязал лицето.”
„В областта на петата се появила рана, която не заздравявала и мокрела чорапа.”

От статуса:
„Свеж на вид. Възраст отговаряща на действителната...”

Трите големи стъпки в историята на съвременната хирургия...

Рожденият ден на съвременната хирургия е 16 октомври 1846г., когато в Massachusetts General Hospital, William Thomas Green Morton прави първата анестезия с етер на пациент, който хирургът John Collins Warren трябвало да оперира по повод субмандибуларен съдов тумор.
Тогава анестезиологът казал: Your patient is ready!
Пациентът: I did not experience pain at any time!
Хирургът: Gentlemen, this is no humbug!
От тогава насам операционната зала се нарича Ether Amphitheater,
денят – Ether Day,
а използването на етера – The death of pain.
До този момент болката е налагала да се оперира бързо. Така например Liston е извършвал ампутация за 25 сек., а Larrey – военният хирург на Наполеон е извършвал 200 ампутации за 24 часа. Наркозата е внесла в операционните спокойствие и тишина, което позволило на хирурзите да се преместят да оперират от подземията, на по-горните етажи.

И ако въвеждането на анестезията е първата голяма крачка към съвременната хирургия то втората са безспорно асептиката и антисептиката. В предасептичната ера хирурзите често са оперирали облечени във фрак и са миели ръцете си не преди а след операцията. Най-големия бич за хирургията била раневата инфекция.
Н. И. Пирогов пише – „ По-голяма част от ранените умират не от нараняването, а от болничната зараза.”
Джеймс Симпсън, въвел хлороформа в Единбург пише – „ Човекът, поставен на операционната маса, рискува много повече от войниците в ада на Ватерло.”
Хирурзите се страхували от ножа, болните от операцията, която им причинявала мъчения и смърт. И въпреки драмата първите намирали кураж да оперират, а вторите в отчаянието си рискуали, за да отцелеят.
В края на XIII в. и началото на ХIV в. Хайнрих фон Мондевил препоръчва раните да се промиват със силно вино.
Н. И. Пирогов смята, че инфектирането на раните става чрез “миазми” от ръцете на хирурга и препоръчва дезинфекция със спирт и йод.
Игнац Филип Земелвайс /Semmelweis/, като млад лекар работи в една акушерска клиника във Виена, в която се обучаватли лекари. Смъртността от родилна треска в клиниката била много висока. Два факта привличат вниманието му:
- смъртността от родилна треска в клиниката в която той работи и се обучават студенти е по-висока от тази в съседната клиника, където не се провежда обучение на студенти.
- присъствайки на аутопсията на професора по анатомия Kolletchka, който умира след убождане при аутопсия на жена починала от родилна треска, той установява същите промени както при родилната треска.
Той доказва, че родилната треска се пренася от студентите по медицина, които последователно извършват аутопсии на починали от родилна треска жени и прегледи на родилки.
На заседание на Виенското медицинско дружество през 1847г. той прави своето заключение – „треската е причинена от пръстите на лекарите...” Да се приеме тогава това твърдение било абсурдно и оскърбително.
Semmelweis въвежда предварително измиване на ръцете с вода, сапун и калциев хлорид. В резултат на тези мерки смъртността в клиниката му намалява от 15% на 1.27% за 2 г.
Откритието му не било прието добре. Той бил усмиван и гонен. Умопобърква се и умира едва на 47 години в една виенска лудница.
Luis Pasteur oткрива причинителите на ферментацията и гниенето и поставя основите на микробиологията.

Карболовия пулверизатор на Lister
Lister разработва метод за профилактика на раневите инфекции посредством химични средства. Използва 2-3% разтвор на карболова к-на с която напоявал всички материали, които идвали в прекосновение с раната на болния – инструменти, марли, конци. Съобразено с тогавашното схващане, че заразата иде от въздуха, от двете страни на операционните маси били поставяни пулверизатори, които непрекъснато разпръсквали разтвор на карболова к-на. Този метод намалява леталитета от 45% на 15%. Карболовата киселина обаче дразнела тъканите на оперирания и често водела до интоксикация на оператора и помощниците му. Постепенно се установило че опасността от инфекция на раната не е толкова голяма от страна на въздуха и пулверизирането му с карболова киселина се изоставило.
Terrier, Bergmann и Hallsted въвеждат сухите стерилизатори със загряване до 160'С или чрез барабаните на Шимелбуш с температура 130'С и налягане от 2-3 атмосфери.

Третата голяма стъпка е кръвопреливането /виж. по-горе/...

Невробластом, Neuroblastoma

Епидемиология:
- до 10% от всички тумори в детска възраст /1:100 000/;
- в 50% от случаите е до 2 годишна възраст, а в 25-35% - до 1-годишна възраст;
- с еднаква честота засяга момчета и момичета;
Патоморфология:
Туморът е с ембрионален произход и произхожда от симпатикусовата нервна система и медуларната част на надбъбрека.
В зависимост от локализацията:
- 70% - абдоминална област и в около 50% от тях надбъбрек;
- 15% - заден медиастинум;
- 8% - паравертебрална и гръбначномозъчна локализация;
- 3% - шия;
- 2% естезионевробластом, засягащ олфакториалния апарат;
- в около 2% от случаите е с множествена локализация;
Хистоморфологичният субстрат на тумора са симпатикогонии, симпатикобласти и ганглийни клетки.
Хистологични варианти:
1. Феохромоцитом – среща се много рядко в детската възраст.
2. Невробластом – анапластичен, недиференциран, среща се в около 90% от случаите. Бързо расте и рано метастазира.
3. Ганглионевробластом – капсулиран, с белези на клетъчна диференциация. С по-добра прогноза, рядко метастазира;
4. Ганглионевром – доброкачествен;
Метастазиране – дава най-често множествени метастази по хематогенен и лимфогенен път. Основно метастазира в костите, като метастазите в тях са от остеолитичен тип. Най-често засяганите кости са черепните, тазовите и бедрените.
В зависимост от локализацията на метастазите се оформят няколко синдрома:
С-м на Smith – кърмачета с подкожни метастази;
С-м на Pepper – малки деца с ЧД метастази;
С-м на Hutchinson – костни, мекотъканни и орбитални метастази;
Изключително рядко метастазира в бял дроб, менинги и мозъчен паренхим;
От лимфните възли най-често засегнати са субклавикуларни, медиастинални и ингвинални.
Хромозомни и молекулни маркери:
- MYCN – свръхекспресиран онкоген в невробластома с амплификация на дисталното рамо на 2-ра хромозома. Маркер за бърза прогресия и лоша прогноза;
- делеция на късото рамо на 1-ва хромозома – вероятно на това място се намира тумор-супресорен ген или ген контролиращ невробластната диферензиация. Делецията корелира с лоша прогноза;
- други подобни гени са локализирани в 11q, 14q, and 17q;
- DNA индекс – показателен е при малки деца: DNA индекс >1 говори за добър терапевтичен отговор към Сyclophosphamide и Doxorubicin. DNA индекс равен или < 1 говори за недобър терапевтичен отговор изискващ по-агресивна терапия;
- TrkA, TrkB, TrkC, високи нива на теломераза RNA, липса на експресия на CD44 на повътхността на Ту клетки, експресия на P-глюкопротеин (P-gp) и multidrug resistance protein (MRP).
Клиника:
І. С-ми свързани с първичния тумор:
- абдоминална локализация – асиметрия на корема, тежест и болки. При малкотазова локализация – микционни и дефекационни смущения;
- шийна и медиастинална локализация – с-м на Клод-Бернар-Хорнер;
- гръбначномозъчна локализация – болки в гърба, параплегии, ретенция или инконтиненция на тазовите резервоари;
ІІ. С-ми свързани с метастазите:
- костни метастази – осалгии, артралгии, костни и мекотъканни подутини. При засягане на костния мозък – Ery-пения с анемия, Leu-пения с инфекции, Thr-пения с хеморагична диатеза;
- орбитални метастази – протрузио на булбуса, екхимози по клепачите;
- подкожни метастази – подкожно малки синкави възелчета;
- чернодробни метастази – хепатомегалия;
ІІІ. Паранеопластични с-ми:
- астено-адинамичен с-м;
- консумативен с-м;
- фебрилитет;
- главоболие, изпотяване, тахикардия, хипертония, кожен раш – израз на хиперкатехоламинемия;
- при абдоминална локализация – целиакоподобен и vipoma синдром – израз на продукцията на VIP /вазоактивен интестинален пептид/;
- опсомиоклоиден синдром /с-м на танцуващите очи и танцуващите крака/ - повишена възбодимост и опсомиоклонии на мускулатурата, неволеви движения на очните булбуси, малкомозъчна атаксия в резултат на катехоламинова интоксикация;
Диагностика:
Параклиника:
- хипохромна анемия, Leu-пения, Thr-пения, ускорено СУЕ;
- повишени нива на ванилбадемова /VMA/ и хромованилинова к-на /HVA/ в урината;
- повишени нива на LDH, NSE /неврон-специфична енолаза/ и феритин;
Образни методи:
Ехография и КАТ на коремни органи;
Рентгенография;
Костна сцинтиграфия;
Костномозъчна биопсия;
Биопсия на първичния тумор;
Имунохистохимия, флуорeсцентна in situ хибридизация, PCR;
Стадиране:
І стадий – туморът е ограничен в структурата от която произхожда;
ІІ стадий – туморът не преминава срединната линия и е отстраним радикално. Метастатично обхванати ипсилатерални л.в. и незасегнати контралатерални л.в.
ІІІ стадий – туморът преминава срединната линия и е частично отстраним. Билатерално метастатични л.в.
IV стадий – Дисеминация на тумора в далечни л.в. и органи. Високи стойности на феритин.
IV-s стадий – деца под 1 година с първичен тумор в І или ІІ стадий и изолирани кожни, чернодробни и костно мозъчни метастази. Нормални стойности на феритина.
Shimada хистопатологична класификационна система:
І. Благоприятна хистологична група:
Пациенти от всички възрасти с богат на строма тумор, без нодуларно засягане;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI /митозис-кариорексис индекс/ под 200/5000 (200 кариоректични клетки на 5000 клетки) и диференцирани или недиференцирани невробласти;
Пациенти над 5 годишна възраст с беден на строма тумор, MKI под 100/5000 и добре диференцирани туморни клетки;
ІІ. Неблагоприятна хистологична група:
Пациенти от всички възрасти с богат на строма тумор, с нодуларно засягане;
Пациенти от всички възрасти с беден на строма тумор, MKI над 200/5000 и диференцирани или недиференцирани невробласти;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI над 200/5000 и недиференцирани невробласти;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI над 100-200/5000 и диференцирани невробласти;
Пациенти над 5 годишна възраст с беден на строма тумор, MKI под 100/5000 и добре диференцирани туморни клетки;
Joshi хистопатологична класификационна система:
І. Благоприятна хистологична група:
Нисък митотичен индекс и калцификати във всички възрастови групи;
Нисък митотичен индекс или калцификати при деца под 1 год. възраст;
ІІ. Неблагоприятна хистологична група:
Нисък митотичен индекс или калцификати при деца над 1 год. възраст;
Висок митотичен индекс без калцификати във всички възрастови групи;
Лечение:
Хирургично лечение:
При пациенти с локализиран процес хирургичното лечение е куративно;
При болни с регионално разпространение и метастази хирургичното лечение се състои в осигуряване на материал за биопсия и след химиотерапията на second look опит за пълно отстраняване на тумора;

Лъчелечение и химиотерапия:
Лъчелечение се прилага при ІІІ и IV стадий;
От химиотерапевтиците се използват циклофосфамид, винкристин, фарморубицин

Нови насоки за лечение са аблативната терапия с автоложна или алогенна костномозъчна трансплантация, рекомбинантен IL алфа 2, моноклонални Ab, I-131 mIBG, BSO/melphalan, дериват на витамин А – 13-cis-RА или accutane и др.

Остро слънчево изгаряне

Слънчевото изгаряне представлява остра възпалителна реакция на кожата в резултат на ексцесивната и експозиция на ултравиолетови лъчи /UVRadiation/. През лятото това най-често става на плажа, под лъчите на слънцето или в солариума.
Патофизиология:
UV-спектър се дели на:
UVA-I - 340-400 nm
UVA-II - 320-340 nm
UVB - 290-320 nm
UVC - 200-290 nm
Слънчевата UVR с дължина на вълната под 290 nm се филтрират от атносферата и не достигат земната повърхност. UVB лъчите са по-еритемогенни от UVA лъчите и се считат за основни причинители на острото слънчево изгаряне.
Минималната единична доза на UVR, нужна за да причини еритема след 24 часа се нарича минимална еритемна доза - MED.
UVR водят до вазодилатация на кожните съдове, което клинично се презентира с еритема. В рамките на час започва усилено образуване на медиатори – простагландини /Pg/, левкотриени, хистамин, серотонин, TNF и др. Цитокините допълнително допринасят за нарастването на възпалителната реакция, като водят до неутрофилна и Т-клетъчна инфилтрация. След 2 часа от началото на експозицията увредата на епидермалните клетки е осезаема. В кератиноцитите и Лангерхансовите клетки започват апоптоични промени в резултат на UVR-индуцирано увреждане на DNA. Еритемата започва към 2-4час след експозицията и достига своя максимум около 12-24час.
По-ниско интензивното облъчване /в сутрешните и следобедните часове/ и по-кратката експозиция води до нарастване на кожната пигментация /тен/, което е защитна реакция срещу по-нататъчното увреждане на клетките от UVR. Това става в две фази:
1-ва фаза – непосредствено пигментно потъмняване – в резултат на оксидация и преразпределяне на наличния меланин;
2-ра фаза – забавено потъмняване /след 24-48часа/ – в резултат на синтеза на допълнителни количества меланин.
Неколкократното излагане на ниски дози UVR води до уплътняване на кожата, за сметка на stratum corneum и супресия на клетъчно-медиирания имунитет.
Клиника:
Острото слънчево изгаряне обикновено е първа степен по класификацията на Вишневски-Шрайбер-Вилявин. По-рядко се срещат изгаряния от втора степен, които често са асоциирани с дехидратация и вторично инфектиране на засегнатите кожни участъци. Степента на пораженията зависи от вида кожа:
Тип 1 – много светла – винаги изгаря, без да се получава тен. При този тип кожа не е препоръчително използването на солариум. Препоръчва се при излагане на слънце използване на защитни кремове със Sun Protection Factor (SPF) над 15;
Тип 2 – светла – винаги изгаря, получава се минимален светъл тен. Препоръчва се използване на SPF над 12;
Тип 3 – светло кафява – среден риск от изгаряне, слаб тен, SPF 8-15;
Тип 4 – мургава – минимално изгаряне, добър тен, SPF 6-15;
Тип 5 – кафява – рядко изгаря, тъмен, плътен тен, SPF 6-15;
Тип 6 – черна – рядко изгаря, тъмен, плътен тен, SPF 6-15;
При тип 4 и 5 например за да причинят еритема са необдодими 3-5 пъти по-големи дози UVR в сравнение с необходимите при тип 1 и 2.
Степента на пораженията зависи и от степента на хидратация на кожата – UVR е по-неефективна върху сухата кожа.
Симптомите свързани с острото слънчево изгаряне са еритема и едем на кожата, при втора степен има участъци с були, болка, понякога температура, треска, неразположение, повръщане.
Еритемата изчезва за 4-7 дни с десквамация на кожата.
Лечението включва:
- нестероидни противовъзпалителни с-ва – поради инхибиране на Pg-синтеза намаляват болката и възпалението. Ранното започване на терапията с тях е много по-ефективно.
- аналгетици – аналгин, парацетамол;
- p.o. или i.v. /при повръщане/ рехидратация;
- кратък курс с глюкокортикостероиди – уплътняват клетъчните мембрани и имат антиинфламаторен ефект.
Колкото до локалната терапия – там има богат набор от средства – от киселото мляко, през охлаждащите кремове до пантенола, дефламола и др.

Невректомия на n.ilioinguinalis при пластика на ингвинална херния с платно.

Ингвинодинията е второто по честота усложнение на херниопластиката на ингвинална херния. В публикация на American Journal of Surgery от Юни 2008 се съобщава, че илиоингвиналната невректомия може да се използва успешно в борбата с ингвинодинията при ингвинална херниопластика с платно.

Резултати от първата парциална лицева алотрансплантация.

Първото частично присаждане на лице е направено на 27 Ноември 2005г. във Франция. Реципентът е 38 годишна жена, коята е била нахапана по лицето от кучето си на 25 Май 2005г. Донор е 46 годишна жена с мозъчна смърт, съвместима с реципиента по кръвна група /О/, Rh /+/ и 5 HLA-антигена.
Схематично представяне на хирургичната операция:

Съдови анастомози на лява и дясна aа.facialеs /в червено/ и vv.faciales /в синьо/, сутура на сетивните максиларен и мандибуларен нерв /в жълто/ и на долния клон на n.facialis sin. /в зелено/ и мускулномускулен шев на m. levator labii sup. и m. zygomaticus minor et major.

Имуносупресиращата терапия включва – Антитимоцитен глобулин / Thymoglobulin/;Fujimycin; Мycophenolate; Prednisone;
Вкючени са и медикаменти за профилактика на CMV-инфекция и пневмоцистна пневмония.
Направена е и хемопоетична стволово-клетъчна трансплантация, като е взет предоперативно костен мозък от crista iliaca на донора, който в съответствие с Маямския протокол за котрансплантация на бъбречни и костно-мозъчни клетки е инфузиран на реципиента на 4 и 11 ден след лицевата алотрансплантация.
Взети са редица биопсии от оралната мукоза и кожния графт за установяване статуса на алографта.
Пациентката претърпява два епизода на остро отхвърляне на графта – на 8 и 214 опстоперативен ден. Епизодите протичат с постепенно нарастващ едем и еритем на кожата на графта и оралната мукоза. При направената биопсия е намерена кръглоклетъчна инфилтрация, епителен интрацелуларен едем, базално-клетъчна вакоолизация и апоптоза на кератоцитите. Тези лезии се определят като 1-2 степен по класификацията за острото отхвърляне на смесени тъкани. Първият епизод е във връзка с намаляването на дозите на имуносупресиращата медикация. След трикратни интравенозни болуси на 1000mg Methylprednisolone лезионните огнища претърпяват обратен ход. Вторият епизод на отхвърляне е овладян с три болуса от по 750mg Methylprednisolone, p.o. Преднизолон и локални апликации с унгвентни форма на Сlobetasol and Тacrolim.
Екстракорпорална фототерапия е назначена от август 2006г., два месеца след втория епизод на отхвърляне и има за цел да намали риска от бъдещи епизоди на остро отхвърляне.
По време на възстановяването пациентката претърпява и 2 инфекциозни усложнения. Първото е на 185 ден – Herpes siplex вирусна инфекция, която е повлияна от Valacyclovir и Acyclovir Cream. Втората инфекция е с molluscum contagiosum, няколко дни след възстановяването от втория епизод на остро отхвърляне, по повърхността на графта. Лезията е излекувана с кюретаж.
Системните усложнения, които се получават в хода на възстановяването са остра бъбречна недостатъчност, тромбоцитопения, хемолитична анемия и хипертонична криза.
Назначена е рехабилитационна програма, включваща активни и пасивни упражнения за лицевата мускулатура, както и психотерапия предоперативно и постоперативно – ежедневно през първите 4 следоперативни седмици и 2 пъти седмично през следващите 4 месеца.
Резултати:

Снимките от ляво на дясно показват пациентката 4 години преди травмата, 1 година след трансплантацията с грим и 18 месеца след трансплантацията без грим.
Пациентката започва да се храни и приема течности в края на 5 постоперативна седмица, като понякога се наблюдава изтичане на течностите от устата, което напълно изчезва към 12 месец. Чувствителността за леко докосване, топло и студено се възстановява напълно до 6месец след трансплантацията. Моторното възстановяване е по-бавно и контактът на устните, позволяващ пълно затваряне на устата става около 10 месец.
По материали на NEJM

Вклювате ли витамини в терапиите си?

Често витамините са пренебрегвани в терапията, като някои специалности дори имат традиции в това. Ето и ползите от присъствието на някои от витамините в прескрипциите Ви:
Витамин С:
Образуване на колагена:
Участва в хидроксилирането на пролина в оксипролин при превръщането на проколагена в колаген. Така води до:
- повишаване на механичната устойчивост и уплътняване на капилярните стени, с което намалява ексудацията и участва в процесите на кръвоспирането;
- стимулира регенерацията на тъканите;
Участва в кръвосъсирването;
Неутрализира свободните радикали;
Необходим е за синтезата на глюкокортикостероидите, а те от своя страна освен че стабилизират клетъчните мембрани са необходими при стресови реакции, каквито са операцията, самото заболяване и др.
Участва в микрозомално хидроксилиране на ксенобиотици, каквито са всички лекарства.
Участва в подържането на комплементарната и фагоцитарна активност на кръвта и титрите на антителата.
Редуктор в превръщането на Fe3+ в Fe2+ в стомаха, като по този начин увеличава резорбцията на желязото;
Участва в превръщането на фолиевата киселина в тетрахидрофолиева;
Предпазва витамините А, Е и някои от група В от окисление;
Участва с хидроксилирането на допамина до норадреналин;
Относителни противопоказания – токсикози на бременността, дефицит на Гл-6-ФДХ, таласемия, сидеробластна анемия и нефролитиаза;
Високите дози подтискат освобождаването на инсулин от панкреаса, могат да доведат до образуване на оксалатни и цистеинови камъни в бъбреците, тромбофлебит и тромбози, езофагит и диария;
Дневна доза: 0.5-1.5g /amp.2ml – 100, 200mg.; amp. 5ml – 500mg./

Витамин В1
В о-ма се метаболизира до тиаминпирофосфат – ко-ензим на пируватДХ и алфа-кетоглутаратДХ, участващи в реакциите на окислително разграждане въглехидратите, с което се доставя енергия на клетките и се подобрява метоболизма и регенерацията им.
Ко-ензим на транскетолазата – доставя рибоза за синтеза на нуклеиновите киселини;
Една от причините да го включите в терапията си е, че синтезът на витамин В1 в червата се подтиска от широкоспектърните антибиотици и най-вече от тетрациклините, поради което приемането на витамина е задължително по време на антибиотично лечение.
Заболяванията на стомашно-чревния тракт, особено съпроводени с диария, тиреотоксикозата, диабета, инфекциите и др. са свързани със значителни енергозагуби и увеличават необходимостта на организма от този витамин.
Високите дози водят до парализиране на дихателния център, а при i.v. му приложение има риск от тиаминов шок.
Дневна доза: 20-100mg. /amp. 2ml-10, 50, 80mg./

Витамин В6
Метаболизира се до пиридоксалфодфат и пиридоксаламинофосфат, които са ко-ензими на редица ензими участващи в метаболизма на аминокиселините, въглехидратите и мастите. Физиологичните му ефекти са:
- доставка на енергия от разграждането на аминокиселините;
- участие в синтезата на хема;
- участие във въглехидратната обмяна;
- участие в синтезата на невромедиаторите серотонин и норадреналин, в сфинголипидите на миелиновата обвивка на аксоните;
Дневна доза: 50-150mg /amp.1ml – 50mg./

Витамин К
Участва като ко-фактор в карбоксилирането на глутамата в препротромбина и превръщането му в протромбина /фактор ІІ/ и в изграждането на фактори VII, IX и Х. Резорбира се в дисталните части на тънкото черво под действието на жлъчката. При чревни резекции и жлъчни заболявания се нарушава резорбцията му. Това води до недостиг на витамин К в черния дроб и нарушаване на синтезата на посочените по-горе фактори на кръвосъсирване, което корелира с удължаване на времето на кръвосъсирване. В тези случаи екзогенния му внос води до редуциране на времето на кръвосъсирване.
Може да се използва като индиректен показател за функцията на черния дроб – ако екзогенни внос не подобри времето на кръвосъсирване, това означава че липсва паренхим, който да произвежда витамин К зависимите фактори на кръвосъсирването.
Антагонист е на комариновите антикоагуланти.
Дневна доза: 10-20mg. /amp. 1ml – 10mg./

Пий едно Аналгинче...

Едва ли има човек, който за целия си живот да не е изпил поне една шепа с таблетки от Аналгин. Ето няколко любопитни факта за това така популярно лекарство:
- химичното му название изглежда така: Sodium [(2,3-dihydro-1,5-dimethyl-3-oxo-2-phenyl-1H-pyrazol-4-yl)methylamino] methanesulfonate, а генеричното му название е Метамизол.
-той е аналгетик от групата на пиразолоните;
- синтезиран е за пръв път в Германия от компанията Hoechst AG /днешната Sanofi-Aventis/ през 1920г. Пуснат е за масово произвадство през 1922г.
- това е най-продаванато лекарство у нас. Използваме го 5-10 пъти повече в сравнение с другите европейски страни;
- някои хора са алергични към него и реагират с анафилактичен шок – нещо от което се умира много бързо. За щастие в България честотата на чувствителните към аналгин хора е много ниска. Не така обаче стоят нещата в Германия например, където се отпуска само с рецепта или Австралия, където употребата му е забранена. При хора с данни за свръхчувствителност към храни и други лекарства рискът от поява на реакции на свръхчувствителност е по-висок.
- в страните в които е разрешена употребата му, той е известен под различни имена. Например.:
България – Analgin, Hexalgin, Algozone, Proalgin;
Турция, Египет и Индия – Novalgin;
Русия – Analgin;
Ромъния – Algocalmin, Novocalmin, Algozone, Nevralgin;
Портогалия – Nolotil;
Унгария – Algopyrin;
Ефекти:
- обезболяващ – използва се при остри или хронични болки от различно естество – главоболие /Аналгинът не сваля кръвното, ето защо при главоболие, причинено от високо кръвно не е първо средство на избор/, зъбобол, след операции или наранявания, болки от туморен произход, колики, фантомни болки /болка в несъществуващата част на ампутиран крайник, дължаща се на прерязаните нервни елементи/, болезнен мензис /дисменорея/ и др.
- понижава температурата. Комбинирането му с Аспирин засилва този ефект.
- има лек спазмолитичен ефект, който се потенцира в лекарства като спазмалгона, който пък от своя страна се използва за лечение на чревни, бъбречни, жлъчни и други колики, както и при споменатия вече по-горе болезнен мензис. Тук ефектът е по-добър от самостоятелното прилагане на Аналгин, но пък кървенето се засилва, поради релаксация на мускулатурата на матката.
- противовъзпалително действие, което е много по-слабо изразено от това на Аспирина и няма значение за практиката;
- също слаб антиексудативен ефект;
- ефектите му се реализират чрез засилване на освобождаването на β-ендорфин и инхибиране на синтезата на простагландините;
- ефектите му се засилват при прием на орални контрацептиви;
- може да провокира астматичен пристъп;
- съществува висок риск от агранулоцитоза /заболяване свързано с намаляване броя на белите кръвни клетки/. За пръв път доктор Anthony Wong от Университета в São Paulo, Бразилия съобщава за случаи на метамизол-индицирана агранулоцитоза. Това не зависи от дозата и не може да се предвиди. Може да настъпи след първата доза или след многократно приложение. Във връзка с този риск Аналгинът е забранен в страни като Япония, САЩ, Австралия, Иран и част от EU.
Кога не се прилага:
- по време на бременност и кърмене – продуктите от разграждането му преминават в кърмата;
- при заболявания на кръвта, черния дроб и бъбреците;
- при деца под 1 годинка;
- трябва внимателно да се прилага при хора с ниско кръвно;
Доза:
- обикновено се приема по 1т. 2-3 пъти дневно, или 1т. при нужда.
- максималната дневна доза е 4 грама, което се равнява на 8 таблетки от 500мг.

Aспирин и риска за колоректален карцином

Редица публикации доказват протективния ефект на редовния прием на Аспирин по отношение на риска за колоректален карцином. Вероятният механизъм по който се реализира този му ефект е свързан с инхибиране на циклооксигеназа-2 /СОХ-2/ – ензим, който се открива при имунохистохимични изследвания в клетките на колоректалния карцином, за разлика от СОХ-1, който нормално се експресира в дебелото черво. При карциноми на колона, чиято клетъчно популация е със слаба или липсваща експресия на СОХ-2, приема на Аспирин не води до редуциране на риска.

Химиотерапия-индуцирано повръщане

Един от най-големите страхове на хората подложени на антинеопластична терапия е свързаното с нея гадене и повръщане. Два от факторите от които зависи то са пол и възраст. По-висок е риска при жени в млада възраст. При пациенти с висока алкохолна консумация рискът е по-малък.
Еметогенеза:
Рефлексът на повръщането е представен в много животински видове – от рибите до бозайниците. Рецепторите, които са свързани с него са разположени в терминалния край на абдоминалните вагусови еференции. Това са 5HT3 р-р, неврокинин-1 р-р и холецистокинин-1 р-р. Тези рецептори са в близаст до ентероендокринните клетки на ентералната мукоза, в проксималната част на тънкото черво, които произвеждат съответните им медиатори – 5HT, субстанция Р и холецистокинин. Антинеопластичните агенти достигат до ентероендокринните клетки по ентерален път, при пер орална химиотерапия или по кръвен път, при интравенозна химиотерапия. Стимулират отделянето на посочените по-горе медиатори, които се свързват с рецепторите на вагусовите еференции. Това води до генериране на еферентни импулси, достигащи до nucleus tractus solitaris и area postrema.
Приема се че 5HT, произвеждан от ентерохромафинните клетки има първостепенна роля в индуцирането на остро повръщане.
Антиеметици:
I. С висок терапевтичен индекс:
1. 5HT3 р-рни антагонисти:
Оndansetron amp. 2mg/2 ml, tabl. 4 mg /Zofran, GlaxoSmithKline/,
Dolasetron amp. 100mg/5ml, amp. /Anzemet, Sanofi-Aventis/,
Granisetron 3mg/3ml /Kytril, Roche/,
Tropisetron /Navoban, Novartis/,
Palonosetron /Aloxi/.
1 ден преди химиотерапията:
Оndansetron – 8mg или 0.15mg/kg. i.v., 8mg p.o.
Dolasetron – 100mg или 0.8mg/kg. i.v., 100mg p.o.
Granisetron – 1mg или 0.01mg/kg. i.v., 2mg p.o.
След химиотерапията:
Оndansetron – 2 х 8mg p.o., 2-3 дни.
Dolasetron – 100mg p.o./дневно, 2-3 дни.
Granisetron – 2 х 1mg p.o., 2-3 дни.
2. Неврокинин-1 р-рни антагонисти - Aprepitant /Emend/:
1 ден преди химиотерапията – 125mg p.o.
След химиотерапията – 80mg p.o./ден, 2-3 дни.
3. Кортикостероиди – Dexamethasone, Methylprednisolone;
1 ден преди химиотерапията:
Dexamethasone – 12-20 mg i.v., p.o.
След химиотерапията:
Dexamethasone – по 10-20mg 2-4 пъти дневно или по 4-8mg p.o. 2-4 пъти дневно
Methylprednisolone – 250-500mg 2-4 пъти дневно;
Освен антиеметичен ефект, повишават настроението и апетита;
II. С нисък терапевтичен индекс:
1. Допаминергични D2 антагонисти – Мetoclopramide /Degan, Reglan/;
1 ден преди химиотерапията – i.v. 1-2mg/kg.
След химиотерапията – i.v. 1-2mg/kg., p.o. 0.5mg/kg. на 6h. 2-4 дни.
Странични ефекти са екстрапирамидна с-ка, диареа и седация, която е с положителен ефект при тези болни.
2. Бензодиазепини – Lorazepam – 1-4mg на 4-6h, i.m., i.v., Midazolam. Не Diazepam!
3. H1-блокери – Antiallersin, Medril;
Терапия в зависимост от еметичния риск:
Висок еметичен риск:
1 ден преди химиотерапията:
5-HT3 антагонист + Dexamethasone + Aprepitant
След химиотерапията:
Dexamethasone + Aprepitant
Умерен еметичен риск:
1 ден преди химиотерапията:
5-HT3 антагонист + Dexamethasone + Aprepitant – при лечение с антрациклин + циклофосфамид;
5-HT3 антагонист + Dexamethasone – при лечение с други антиметаболити;
След химиотерапията:
Aprepitant или Dexamethasone – при лечение с антрациклин + циклофосфамид;
5-HT3 антагонист или Dexamethasone – при лечение с други антиметаболити;
Нисък еметичен риск:
1 ден преди химиотерапията – Dexamethasone
След химиотерапията – не.
Минимален еметичен риск – не.

Лидокаин /Lidocain, Xylocain®/

Лидокаинът е все още най-използвания местен анестетик в хирургичната практика. Ето няколко полезни и интересни неща за него:
През 1943г. Nils Lofgren създава първия синтезиран локален анестетик от групата на амидите - 2,6-диметил-N,N-диeтиламиноацетанилид хидрохлорид - Лидокаин.
Lidocain, sol. inj. 20 mg/ml - 2 ml
Lidocain, sol. inj. 20 mg/ml - 10 ml
Lidocain ung. 5% - 40g
Молекулно тегло: 123
Свързване с плазмените протеини: 5.6%
рКа: 7.8
Мощност - Зависи от липоразтворимостта:
↑липоразтворимост -> ↑мощност
Продължителност на действието - Зависи основно от процентa на свързване с плазмените протеини:
↑% СПП -> ↑продължителност на д-вието.
Освен това зависи и от:
- Концентрацията на анестетика
- Близост до нервното влакно
- Дозата на инжектиране
- Наличие на адювант – без Адреналин 30-60 min, с Адреналин 120-360 min;
Начало на действието - Зависи от степента на дисоциация. Колкото рКа е по близо до рН на тъканите, толкова началото на действие е по-бързо.
В области с възпаление рН е под 7,4. Изпълнението на инфилтративна локална анестезия в тези области е не особено ефективно – при тези стойности на рН анестетикът остава в йонизирано състояние и не може да премине през нервната мембрана. Подходящи в тези случаи са проксималният периферен блок и спиналната анестезия.
Концентрации:
0.125, 0.25, 0.5% – инфилтрационна анестезия;
1-2% - проводна и епидурална анестезия;
2% - спинална анестезия;
Токсичност:
Токсична доза > 5mg/kg
0.125% - количество 1600ml
0.25% - количество 800ml
0.5% - количество 80ml
1% - количество 40ml
2% - количество 20ml
Максимална доза без Адреналин 4.5mg/kg., с Адреналин 7mg/kg.
При бързото му постъпване в кръвта се наблювава понижение на RR и колапс.
Адюванти:
1. Вазоконстриктори – Адреналин - удължават действието на анестетика. Ефекти:
- Забавя резорбцията
- Съдосвиващ ефект
- Странични явления – породени от a и b рецепторното му въздействие
Доза – 1мг – 200 мл
Противопоказания за добавяне на Адреналин:
- нестабилна стенокардия;
- ритъмни нарушения;
- периферна блокада на палец и полов член – липсват колатерали и вазоконстрикцията води до значително нарушаване на трофиката им.
2. Опиоиди – Фентанил, Суфентанил – подобряват дълбочината на спиналния блок, като позволяват намаляване на общото количество на местния анестетик.
3. Алфа-2-агонисти – Клонидин – удължава действието на анестетика. Нежелани ефекти – хипотония, брадикардия.
4. Алкализиране на р-ра с 8,4%р-р натриев бикарбонат – скъсява времето от въвеждането до началото на действието и алкализира рН на възпалените тъкани, с което подобрява ефектът на анестетика.
Напр.: на 10мл Лидокаин се прибавят 1мл 8,4%р-р натриев бикарбонат.
Унгвентната форма е полезна за регулиране на дефекацията при анални фисури.
Хепатоцелуларния метаболизъм на лидокаина е силно зависим от степента на чернодробния кръвоток. Той може да предскаже 120 дневна преживяемост при цироза. Определянето на клирънса на разградния продукт на лидокаина - monoetylglicinexylidide (MEGX тест) се прилага рутинно в големите трансплатационни центрове на Германия.

С какво хирурзите дразним анестезиолозите?

Анестезиологията е една изключително интелигентна специалност, която е особено ценена на запад. Анестезиолозите и хирурзите работят в екип. Въпреки това те често се оказват разделени, не само от паравана на операционната маса и торбичката с благодарности от пациента, която почти винаги е за хирурга, но и от някои дребни спорове и номерца, които си погаждат помежду си. Ето някои от тях:
1. Викаме анестезиолога за преданестезиологична консултация, когато болния е в рентгена;
2. Изпращаме пациента в операционната и слизаме минимум 30 минути по-късно;
3. С влизането в операционната искаме да спрат музиката – как иначе ще му е достатъчно скучно на анестезиолога. А за да не му е чак толкова скучно, докато интубира болния или прави спиналка му намираме достатъчно публика – минимум една любопитна студентска група и двама-трима стажант-лекари.
4. Преди спиналка оставяме на него да налее дежурните1500мл;
5. Измиваме се, вдигаме ритуално ръце към небесата и после с огромно съжаление в погледа, насочен към него съобщаваме, че сме пропуснали да сложим катетър на болния;
6. 5 минути след като анестезиологичната сестра е направила миорелаксанта, заявяваме че пациента не е достатъчно релаксиран;
7. По време на операцията разказваме колко добре сме си изкарали уикенда на Халкидики с новата представителка на онази фармацефтична фирма, дето ни подари за отделението компютър и цифров фотоапарат. После го питаме как е минало дежурството му, същия този уикенд;
8. Разказваме и какви въпроси от анестезиологията е имало в конспекта ни за специалност. После го питаме колко въпроса от хирургията е имало в неговия.
9. Важно! Никога не си признаваме че сме пипали вагуса;
10. Не пропускаме да отговорим на нито едно позваняване на мобилния ни;
11. Изчакваме да бъде поставена новата доза миорелаксант и чак тогава бързо приключваме с операцията – това ни гарантира минимум 35 минути аванс по пътя към стола.
Алтернативен метод е да оставим арабския ни специализант първа година, да шие кожа. Тогава обаче рискуваме да изнервим и операционната сестра.
11. След операцията изпращаме болния в реанимация, където да бъде под зоркия поглед на анестезиолозите-реаниматори, като преди това естествено им казваме как да го лекуват. Само внимаваме да не засягаме темата за парентералното хранене.
12. Болният се взема в отделението чак когато спре да създава проблеми на нощните дежурства.
P.S.: С най-добри чувства към моята много добра приятелка и колежка д-р В.Р. с пожелание за много успехи в анестезиологията!
Всичко публикувано в този пост е силно преувеличено и всяка прилика с действителността е случайна.
Следва продължение: "Отмъщението на анестезиолога..." ;)
http://galinganchev.blogspot.com/2014/02/blog-post.html

Антихипертензивната терапия и рискът от остър панкреатит.

В публикация на Scandinavian Journal of Gastroenterology от декември 2006г. се съобщава, че използването на АСЕ инхибиторите увеличава риска от остър панкреатит през първите месеци от терапията. Използването на бримкови и тиазидни диуретици не се свързва с повишаване на риска.

Атером /Ateroma, епидермална киста/

Определение – ретенционна киста на мастните жлези. Получава се в резултат на запушване на отводящия канал на мастна жлеза и натрупване на мастната колекция субепидермално.
Патоморфология:
Атеромът се отнася към епителиалните кисти на кожата, които могат да бъдат разделени на няколко вида в зависимост от микроскопския си строеж - епидермални или епидермоидни кисти, дермоидни киста, трихилемални киста, множествен стеатоцистом.
Причината за поява на атерома е запушването на отводящия канал на мастна жлеза. Нарушения дренаж на секрета води до задържането му и трансформира жлезата в киста, с плътна капсула и съдържание от кожна мазнина. Ако при лечението капсулата не се отстрани, секрецията продължава и атерома рецидивира.
Много автори са на мнение, че атеромите са наследствено заболяване.
Клинична картина:
Пределекционно място – окосмената част на главата, гърба, лицето /особено под устата/, областта на половите органи.
Презентира се като овална формация, с плътно-еластична консистенция и размери рядко над 3см, подвижна, с резки контури, слабо- или безболезнена. Надлежащата кожа с спокойна, при събиране с пръсти не може да се образува кожна гънка, често по нея може да се открие отвор, от който изтича секрет с неприятна миризма.
Атерома е склонен към супориране, при което става болезнен, увеличава размерите си и кожата над него е хиперемирана, установява се флоктуация. Могат да абсцедират както на повърхността на кожата, така и в подкожието.
При несупориралите атероми секрета е бял, гъст, с хомогенна консистенция. При супориралите е ронлив, с вид „на парцали”.
Атеромите могат да бъдат единични или множествени и комбинирани с фиброми.
Диференциална диагноза – липом, фибром, абсцес.
За разлика от липома, който се разполага в подкожието, и над него може да се захване кожна гънка, атерома е кожно образувание.
Лечение:
Провежда се амбулаторно, с локална инфилтрационна анестезия.
С тънка игла се прави кожен кабър с 0.5% Lidocain или друг локален анестетик. През него се въвежда по дебела игла, с която се инфилтрира кожата над атерома до получаването на т.нар. портокалова кора. След това направлението на иглата се изменя в дълбочина.
1. Несупорирали атероми – ексцизират се с капсулата, през елепсовиден разрез. Кожата се затваря с интрадермален шев. Конците се свалят на 7-10 ден.
2. Супорирали атероми – инцизия с гофриран или ръкавичен дренаж и ежедневен лаваж с антисептични р-ри, до стихване на възпалението. След това, на студено се ексцизира капсулата.
При не големи атероми е възможно използването на лазарна вапоризация, амбулаторно под локална анестезия.
Профилактика:
При мазна кожа се препоръчва честото и измиване с топла вода и сапун, парни бани за отваряне и почистване порите на лицето и избягване на храна богата на животински мазнини и въглеводороди.

Tamoxifen при лечение на келоиди и хипертрофични цикатрикси.

Tamoxifen е нестероиден антиестроген, който се прилага за следоперативна химиотерапия при ER /+/ жени с рак на гърдата.
Една нова насока в прилжението на Tamoxifen е локалното му използване при лечение на келоиди.
Трансформиращият разтежен фактор /TGF/ β1 e ключов цитокин в инициацията и терминирането на тъканната репарация. Той се секретира от много клетъчни популации, включително и от фибробластите. В келоидните фибробласти се установява свръхпродукция на TGF β1 и β2 , в сравнение с нормалните.
Множество проучвания показват, че локалното приложение на Tamoxifen Citrate води до инхибиране на TGF, а от там и на пролиферацията на келоидните фибробласти, което намалява колагенната свръхпродукция. Вече има предложение за нова лекарствена форма за локално приложение на Tamoxifen - Tamoxifen Citrate Cream 0.1% (100 g).

Остър скорпионен панкреатит

През 1970г. British Medical Journal публикува статия, в която съобщава за 30 случая /10 мъже и 20 жени, на възраст от 9 до 57години/ на ухапания от скорпион от вида Tityus trinitatis в Тринидат, за период от 2 месеца /юли и август/. 24 от тях, скоро след ухапването развиват остър панкреатит. Проведени са изследвания за действието на скорпионовата отрова върху гастроинтестиналния тракт на анестезирани кучета. Установено е, че отровата води до стимулиране на екзокринната секреция на панкреаса и спазъм на сфинктерния апарат на Oddi.