Невробластом, Neuroblastoma

Епидемиология:
- до 10% от всички тумори в детска възраст /1:100 000/;
- в 50% от случаите е до 2 годишна възраст, а в 25-35% - до 1-годишна възраст;
- с еднаква честота засяга момчета и момичета;
Патоморфология:
Туморът е с ембрионален произход и произхожда от симпатикусовата нервна система и медуларната част на надбъбрека.
В зависимост от локализацията:
- 70% - абдоминална област и в около 50% от тях надбъбрек;
- 15% - заден медиастинум;
- 8% - паравертебрална и гръбначномозъчна локализация;
- 3% - шия;
- 2% естезионевробластом, засягащ олфакториалния апарат;
- в около 2% от случаите е с множествена локализация;
Хистоморфологичният субстрат на тумора са симпатикогонии, симпатикобласти и ганглийни клетки.
Хистологични варианти:
1. Феохромоцитом – среща се много рядко в детската възраст.
2. Невробластом – анапластичен, недиференциран, среща се в около 90% от случаите. Бързо расте и рано метастазира.
3. Ганглионевробластом – капсулиран, с белези на клетъчна диференциация. С по-добра прогноза, рядко метастазира;
4. Ганглионевром – доброкачествен;
Метастазиране – дава най-често множествени метастази по хематогенен и лимфогенен път. Основно метастазира в костите, като метастазите в тях са от остеолитичен тип. Най-често засяганите кости са черепните, тазовите и бедрените.
В зависимост от локализацията на метастазите се оформят няколко синдрома:
С-м на Smith – кърмачета с подкожни метастази;
С-м на Pepper – малки деца с ЧД метастази;
С-м на Hutchinson – костни, мекотъканни и орбитални метастази;
Изключително рядко метастазира в бял дроб, менинги и мозъчен паренхим;
От лимфните възли най-често засегнати са субклавикуларни, медиастинални и ингвинални.
Хромозомни и молекулни маркери:
- MYCN – свръхекспресиран онкоген в невробластома с амплификация на дисталното рамо на 2-ра хромозома. Маркер за бърза прогресия и лоша прогноза;
- делеция на късото рамо на 1-ва хромозома – вероятно на това място се намира тумор-супресорен ген или ген контролиращ невробластната диферензиация. Делецията корелира с лоша прогноза;
- други подобни гени са локализирани в 11q, 14q, and 17q;
- DNA индекс – показателен е при малки деца: DNA индекс >1 говори за добър терапевтичен отговор към Сyclophosphamide и Doxorubicin. DNA индекс равен или < 1 говори за недобър терапевтичен отговор изискващ по-агресивна терапия;
- TrkA, TrkB, TrkC, високи нива на теломераза RNA, липса на експресия на CD44 на повътхността на Ту клетки, експресия на P-глюкопротеин (P-gp) и multidrug resistance protein (MRP).
Клиника:
І. С-ми свързани с първичния тумор:
- абдоминална локализация – асиметрия на корема, тежест и болки. При малкотазова локализация – микционни и дефекационни смущения;
- шийна и медиастинална локализация – с-м на Клод-Бернар-Хорнер;
- гръбначномозъчна локализация – болки в гърба, параплегии, ретенция или инконтиненция на тазовите резервоари;
ІІ. С-ми свързани с метастазите:
- костни метастази – осалгии, артралгии, костни и мекотъканни подутини. При засягане на костния мозък – Ery-пения с анемия, Leu-пения с инфекции, Thr-пения с хеморагична диатеза;
- орбитални метастази – протрузио на булбуса, екхимози по клепачите;
- подкожни метастази – подкожно малки синкави възелчета;
- чернодробни метастази – хепатомегалия;
ІІІ. Паранеопластични с-ми:
- астено-адинамичен с-м;
- консумативен с-м;
- фебрилитет;
- главоболие, изпотяване, тахикардия, хипертония, кожен раш – израз на хиперкатехоламинемия;
- при абдоминална локализация – целиакоподобен и vipoma синдром – израз на продукцията на VIP /вазоактивен интестинален пептид/;
- опсомиоклоиден синдром /с-м на танцуващите очи и танцуващите крака/ - повишена възбодимост и опсомиоклонии на мускулатурата, неволеви движения на очните булбуси, малкомозъчна атаксия в резултат на катехоламинова интоксикация;
Диагностика:
Параклиника:
- хипохромна анемия, Leu-пения, Thr-пения, ускорено СУЕ;
- повишени нива на ванилбадемова /VMA/ и хромованилинова к-на /HVA/ в урината;
- повишени нива на LDH, NSE /неврон-специфична енолаза/ и феритин;
Образни методи:
Ехография и КАТ на коремни органи;
Рентгенография;
Костна сцинтиграфия;
Костномозъчна биопсия;
Биопсия на първичния тумор;
Имунохистохимия, флуорeсцентна in situ хибридизация, PCR;
Стадиране:
І стадий – туморът е ограничен в структурата от която произхожда;
ІІ стадий – туморът не преминава срединната линия и е отстраним радикално. Метастатично обхванати ипсилатерални л.в. и незасегнати контралатерални л.в.
ІІІ стадий – туморът преминава срединната линия и е частично отстраним. Билатерално метастатични л.в.
IV стадий – Дисеминация на тумора в далечни л.в. и органи. Високи стойности на феритин.
IV-s стадий – деца под 1 година с първичен тумор в І или ІІ стадий и изолирани кожни, чернодробни и костно мозъчни метастази. Нормални стойности на феритина.
Shimada хистопатологична класификационна система:
І. Благоприятна хистологична група:
Пациенти от всички възрасти с богат на строма тумор, без нодуларно засягане;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI /митозис-кариорексис индекс/ под 200/5000 (200 кариоректични клетки на 5000 клетки) и диференцирани или недиференцирани невробласти;
Пациенти над 5 годишна възраст с беден на строма тумор, MKI под 100/5000 и добре диференцирани туморни клетки;
ІІ. Неблагоприятна хистологична група:
Пациенти от всички възрасти с богат на строма тумор, с нодуларно засягане;
Пациенти от всички възрасти с беден на строма тумор, MKI над 200/5000 и диференцирани или недиференцирани невробласти;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI над 200/5000 и недиференцирани невробласти;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI над 100-200/5000 и диференцирани невробласти;
Пациенти над 5 годишна възраст с беден на строма тумор, MKI под 100/5000 и добре диференцирани туморни клетки;
Joshi хистопатологична класификационна система:
І. Благоприятна хистологична група:
Нисък митотичен индекс и калцификати във всички възрастови групи;
Нисък митотичен индекс или калцификати при деца под 1 год. възраст;
ІІ. Неблагоприятна хистологична група:
Нисък митотичен индекс или калцификати при деца над 1 год. възраст;
Висок митотичен индекс без калцификати във всички възрастови групи;
Лечение:
Хирургично лечение:
При пациенти с локализиран процес хирургичното лечение е куративно;
При болни с регионално разпространение и метастази хирургичното лечение се състои в осигуряване на материал за биопсия и след химиотерапията на second look опит за пълно отстраняване на тумора;

Лъчелечение и химиотерапия:
Лъчелечение се прилага при ІІІ и IV стадий;
От химиотерапевтиците се използват циклофосфамид, винкристин, фарморубицин

Нови насоки за лечение са аблативната терапия с автоложна или алогенна костномозъчна трансплантация, рекомбинантен IL алфа 2, моноклонални Ab, I-131 mIBG, BSO/melphalan, дериват на витамин А – 13-cis-RА или accutane и др.

Остро слънчево изгаряне

Слънчевото изгаряне представлява остра възпалителна реакция на кожата в резултат на ексцесивната и експозиция на ултравиолетови лъчи /UVRadiation/. През лятото това най-често става на плажа, под лъчите на слънцето или в солариума.
Патофизиология:
UV-спектър се дели на:
UVA-I - 340-400 nm
UVA-II - 320-340 nm
UVB - 290-320 nm
UVC - 200-290 nm
Слънчевата UVR с дължина на вълната под 290 nm се филтрират от атносферата и не достигат земната повърхност. UVB лъчите са по-еритемогенни от UVA лъчите и се считат за основни причинители на острото слънчево изгаряне.
Минималната единична доза на UVR, нужна за да причини еритема след 24 часа се нарича минимална еритемна доза - MED.
UVR водят до вазодилатация на кожните съдове, което клинично се презентира с еритема. В рамките на час започва усилено образуване на медиатори – простагландини /Pg/, левкотриени, хистамин, серотонин, TNF и др. Цитокините допълнително допринасят за нарастването на възпалителната реакция, като водят до неутрофилна и Т-клетъчна инфилтрация. След 2 часа от началото на експозицията увредата на епидермалните клетки е осезаема. В кератиноцитите и Лангерхансовите клетки започват апоптоични промени в резултат на UVR-индуцирано увреждане на DNA. Еритемата започва към 2-4час след експозицията и достига своя максимум около 12-24час.
По-ниско интензивното облъчване /в сутрешните и следобедните часове/ и по-кратката експозиция води до нарастване на кожната пигментация /тен/, което е защитна реакция срещу по-нататъчното увреждане на клетките от UVR. Това става в две фази:
1-ва фаза – непосредствено пигментно потъмняване – в резултат на оксидация и преразпределяне на наличния меланин;
2-ра фаза – забавено потъмняване /след 24-48часа/ – в резултат на синтеза на допълнителни количества меланин.
Неколкократното излагане на ниски дози UVR води до уплътняване на кожата, за сметка на stratum corneum и супресия на клетъчно-медиирания имунитет.
Клиника:
Острото слънчево изгаряне обикновено е първа степен по класификацията на Вишневски-Шрайбер-Вилявин. По-рядко се срещат изгаряния от втора степен, които често са асоциирани с дехидратация и вторично инфектиране на засегнатите кожни участъци. Степента на пораженията зависи от вида кожа:
Тип 1 – много светла – винаги изгаря, без да се получава тен. При този тип кожа не е препоръчително използването на солариум. Препоръчва се при излагане на слънце използване на защитни кремове със Sun Protection Factor (SPF) над 15;
Тип 2 – светла – винаги изгаря, получава се минимален светъл тен. Препоръчва се използване на SPF над 12;
Тип 3 – светло кафява – среден риск от изгаряне, слаб тен, SPF 8-15;
Тип 4 – мургава – минимално изгаряне, добър тен, SPF 6-15;
Тип 5 – кафява – рядко изгаря, тъмен, плътен тен, SPF 6-15;
Тип 6 – черна – рядко изгаря, тъмен, плътен тен, SPF 6-15;
При тип 4 и 5 например за да причинят еритема са необдодими 3-5 пъти по-големи дози UVR в сравнение с необходимите при тип 1 и 2.
Степента на пораженията зависи и от степента на хидратация на кожата – UVR е по-неефективна върху сухата кожа.
Симптомите свързани с острото слънчево изгаряне са еритема и едем на кожата, при втора степен има участъци с були, болка, понякога температура, треска, неразположение, повръщане.
Еритемата изчезва за 4-7 дни с десквамация на кожата.
Лечението включва:
- нестероидни противовъзпалителни с-ва – поради инхибиране на Pg-синтеза намаляват болката и възпалението. Ранното започване на терапията с тях е много по-ефективно.
- аналгетици – аналгин, парацетамол;
- p.o. или i.v. /при повръщане/ рехидратация;
- кратък курс с глюкокортикостероиди – уплътняват клетъчните мембрани и имат антиинфламаторен ефект.
Колкото до локалната терапия – там има богат набор от средства – от киселото мляко, през охлаждащите кремове до пантенола, дефламола и др.

Невректомия на n.ilioinguinalis при пластика на ингвинална херния с платно.

Ингвинодинията е второто по честота усложнение на херниопластиката на ингвинална херния. В публикация на American Journal of Surgery от Юни 2008 се съобщава, че илиоингвиналната невректомия може да се използва успешно в борбата с ингвинодинията при ингвинална херниопластика с платно.

Резултати от първата парциална лицева алотрансплантация.

Първото частично присаждане на лице е направено на 27 Ноември 2005г. във Франция. Реципентът е 38 годишна жена, коята е била нахапана по лицето от кучето си на 25 Май 2005г. Донор е 46 годишна жена с мозъчна смърт, съвместима с реципиента по кръвна група /О/, Rh /+/ и 5 HLA-антигена.
Схематично представяне на хирургичната операция:

Съдови анастомози на лява и дясна aа.facialеs /в червено/ и vv.faciales /в синьо/, сутура на сетивните максиларен и мандибуларен нерв /в жълто/ и на долния клон на n.facialis sin. /в зелено/ и мускулномускулен шев на m. levator labii sup. и m. zygomaticus minor et major.

Имуносупресиращата терапия включва – Антитимоцитен глобулин / Thymoglobulin/;Fujimycin; Мycophenolate; Prednisone;
Вкючени са и медикаменти за профилактика на CMV-инфекция и пневмоцистна пневмония.
Направена е и хемопоетична стволово-клетъчна трансплантация, като е взет предоперативно костен мозък от crista iliaca на донора, който в съответствие с Маямския протокол за котрансплантация на бъбречни и костно-мозъчни клетки е инфузиран на реципиента на 4 и 11 ден след лицевата алотрансплантация.
Взети са редица биопсии от оралната мукоза и кожния графт за установяване статуса на алографта.
Пациентката претърпява два епизода на остро отхвърляне на графта – на 8 и 214 опстоперативен ден. Епизодите протичат с постепенно нарастващ едем и еритем на кожата на графта и оралната мукоза. При направената биопсия е намерена кръглоклетъчна инфилтрация, епителен интрацелуларен едем, базално-клетъчна вакоолизация и апоптоза на кератоцитите. Тези лезии се определят като 1-2 степен по класификацията за острото отхвърляне на смесени тъкани. Първият епизод е във връзка с намаляването на дозите на имуносупресиращата медикация. След трикратни интравенозни болуси на 1000mg Methylprednisolone лезионните огнища претърпяват обратен ход. Вторият епизод на отхвърляне е овладян с три болуса от по 750mg Methylprednisolone, p.o. Преднизолон и локални апликации с унгвентни форма на Сlobetasol and Тacrolim.
Екстракорпорална фототерапия е назначена от август 2006г., два месеца след втория епизод на отхвърляне и има за цел да намали риска от бъдещи епизоди на остро отхвърляне.
По време на възстановяването пациентката претърпява и 2 инфекциозни усложнения. Първото е на 185 ден – Herpes siplex вирусна инфекция, която е повлияна от Valacyclovir и Acyclovir Cream. Втората инфекция е с molluscum contagiosum, няколко дни след възстановяването от втория епизод на остро отхвърляне, по повърхността на графта. Лезията е излекувана с кюретаж.
Системните усложнения, които се получават в хода на възстановяването са остра бъбречна недостатъчност, тромбоцитопения, хемолитична анемия и хипертонична криза.
Назначена е рехабилитационна програма, включваща активни и пасивни упражнения за лицевата мускулатура, както и психотерапия предоперативно и постоперативно – ежедневно през първите 4 следоперативни седмици и 2 пъти седмично през следващите 4 месеца.
Резултати:

Снимките от ляво на дясно показват пациентката 4 години преди травмата, 1 година след трансплантацията с грим и 18 месеца след трансплантацията без грим.
Пациентката започва да се храни и приема течности в края на 5 постоперативна седмица, като понякога се наблюдава изтичане на течностите от устата, което напълно изчезва към 12 месец. Чувствителността за леко докосване, топло и студено се възстановява напълно до 6месец след трансплантацията. Моторното възстановяване е по-бавно и контактът на устните, позволяващ пълно затваряне на устата става около 10 месец.
По материали на NEJM

Вклювате ли витамини в терапиите си?

Често витамините са пренебрегвани в терапията, като някои специалности дори имат традиции в това. Ето и ползите от присъствието на някои от витамините в прескрипциите Ви:
Витамин С:
Образуване на колагена:
Участва в хидроксилирането на пролина в оксипролин при превръщането на проколагена в колаген. Така води до:
- повишаване на механичната устойчивост и уплътняване на капилярните стени, с което намалява ексудацията и участва в процесите на кръвоспирането;
- стимулира регенерацията на тъканите;
Участва в кръвосъсирването;
Неутрализира свободните радикали;
Необходим е за синтезата на глюкокортикостероидите, а те от своя страна освен че стабилизират клетъчните мембрани са необходими при стресови реакции, каквито са операцията, самото заболяване и др.
Участва в микрозомално хидроксилиране на ксенобиотици, каквито са всички лекарства.
Участва в подържането на комплементарната и фагоцитарна активност на кръвта и титрите на антителата.
Редуктор в превръщането на Fe3+ в Fe2+ в стомаха, като по този начин увеличава резорбцията на желязото;
Участва в превръщането на фолиевата киселина в тетрахидрофолиева;
Предпазва витамините А, Е и някои от група В от окисление;
Участва с хидроксилирането на допамина до норадреналин;
Относителни противопоказания – токсикози на бременността, дефицит на Гл-6-ФДХ, таласемия, сидеробластна анемия и нефролитиаза;
Високите дози подтискат освобождаването на инсулин от панкреаса, могат да доведат до образуване на оксалатни и цистеинови камъни в бъбреците, тромбофлебит и тромбози, езофагит и диария;
Дневна доза: 0.5-1.5g /amp.2ml – 100, 200mg.; amp. 5ml – 500mg./

Витамин В1
В о-ма се метаболизира до тиаминпирофосфат – ко-ензим на пируватДХ и алфа-кетоглутаратДХ, участващи в реакциите на окислително разграждане въглехидратите, с което се доставя енергия на клетките и се подобрява метоболизма и регенерацията им.
Ко-ензим на транскетолазата – доставя рибоза за синтеза на нуклеиновите киселини;
Една от причините да го включите в терапията си е, че синтезът на витамин В1 в червата се подтиска от широкоспектърните антибиотици и най-вече от тетрациклините, поради което приемането на витамина е задължително по време на антибиотично лечение.
Заболяванията на стомашно-чревния тракт, особено съпроводени с диария, тиреотоксикозата, диабета, инфекциите и др. са свързани със значителни енергозагуби и увеличават необходимостта на организма от този витамин.
Високите дози водят до парализиране на дихателния център, а при i.v. му приложение има риск от тиаминов шок.
Дневна доза: 20-100mg. /amp. 2ml-10, 50, 80mg./

Витамин В6
Метаболизира се до пиридоксалфодфат и пиридоксаламинофосфат, които са ко-ензими на редица ензими участващи в метаболизма на аминокиселините, въглехидратите и мастите. Физиологичните му ефекти са:
- доставка на енергия от разграждането на аминокиселините;
- участие в синтезата на хема;
- участие във въглехидратната обмяна;
- участие в синтезата на невромедиаторите серотонин и норадреналин, в сфинголипидите на миелиновата обвивка на аксоните;
Дневна доза: 50-150mg /amp.1ml – 50mg./

Витамин К
Участва като ко-фактор в карбоксилирането на глутамата в препротромбина и превръщането му в протромбина /фактор ІІ/ и в изграждането на фактори VII, IX и Х. Резорбира се в дисталните части на тънкото черво под действието на жлъчката. При чревни резекции и жлъчни заболявания се нарушава резорбцията му. Това води до недостиг на витамин К в черния дроб и нарушаване на синтезата на посочените по-горе фактори на кръвосъсирване, което корелира с удължаване на времето на кръвосъсирване. В тези случаи екзогенния му внос води до редуциране на времето на кръвосъсирване.
Може да се използва като индиректен показател за функцията на черния дроб – ако екзогенни внос не подобри времето на кръвосъсирване, това означава че липсва паренхим, който да произвежда витамин К зависимите фактори на кръвосъсирването.
Антагонист е на комариновите антикоагуланти.
Дневна доза: 10-20mg. /amp. 1ml – 10mg./

Пий едно Аналгинче...

Едва ли има човек, който за целия си живот да не е изпил поне една шепа с таблетки от Аналгин. Ето няколко любопитни факта за това така популярно лекарство:
- химичното му название изглежда така: Sodium [(2,3-dihydro-1,5-dimethyl-3-oxo-2-phenyl-1H-pyrazol-4-yl)methylamino] methanesulfonate, а генеричното му название е Метамизол.
-той е аналгетик от групата на пиразолоните;
- синтезиран е за пръв път в Германия от компанията Hoechst AG /днешната Sanofi-Aventis/ през 1920г. Пуснат е за масово произвадство през 1922г.
- това е най-продаванато лекарство у нас. Използваме го 5-10 пъти повече в сравнение с другите европейски страни;
- някои хора са алергични към него и реагират с анафилактичен шок – нещо от което се умира много бързо. За щастие в България честотата на чувствителните към аналгин хора е много ниска. Не така обаче стоят нещата в Германия например, където се отпуска само с рецепта или Австралия, където употребата му е забранена. При хора с данни за свръхчувствителност към храни и други лекарства рискът от поява на реакции на свръхчувствителност е по-висок.
- в страните в които е разрешена употребата му, той е известен под различни имена. Например.:
България – Analgin, Hexalgin, Algozone, Proalgin;
Турция, Египет и Индия – Novalgin;
Русия – Analgin;
Ромъния – Algocalmin, Novocalmin, Algozone, Nevralgin;
Портогалия – Nolotil;
Унгария – Algopyrin;
Ефекти:
- обезболяващ – използва се при остри или хронични болки от различно естество – главоболие /Аналгинът не сваля кръвното, ето защо при главоболие, причинено от високо кръвно не е първо средство на избор/, зъбобол, след операции или наранявания, болки от туморен произход, колики, фантомни болки /болка в несъществуващата част на ампутиран крайник, дължаща се на прерязаните нервни елементи/, болезнен мензис /дисменорея/ и др.
- понижава температурата. Комбинирането му с Аспирин засилва този ефект.
- има лек спазмолитичен ефект, който се потенцира в лекарства като спазмалгона, който пък от своя страна се използва за лечение на чревни, бъбречни, жлъчни и други колики, както и при споменатия вече по-горе болезнен мензис. Тук ефектът е по-добър от самостоятелното прилагане на Аналгин, но пък кървенето се засилва, поради релаксация на мускулатурата на матката.
- противовъзпалително действие, което е много по-слабо изразено от това на Аспирина и няма значение за практиката;
- също слаб антиексудативен ефект;
- ефектите му се реализират чрез засилване на освобождаването на β-ендорфин и инхибиране на синтезата на простагландините;
- ефектите му се засилват при прием на орални контрацептиви;
- може да провокира астматичен пристъп;
- съществува висок риск от агранулоцитоза /заболяване свързано с намаляване броя на белите кръвни клетки/. За пръв път доктор Anthony Wong от Университета в São Paulo, Бразилия съобщава за случаи на метамизол-индицирана агранулоцитоза. Това не зависи от дозата и не може да се предвиди. Може да настъпи след първата доза или след многократно приложение. Във връзка с този риск Аналгинът е забранен в страни като Япония, САЩ, Австралия, Иран и част от EU.
Кога не се прилага:
- по време на бременност и кърмене – продуктите от разграждането му преминават в кърмата;
- при заболявания на кръвта, черния дроб и бъбреците;
- при деца под 1 годинка;
- трябва внимателно да се прилага при хора с ниско кръвно;
Доза:
- обикновено се приема по 1т. 2-3 пъти дневно, или 1т. при нужда.
- максималната дневна доза е 4 грама, което се равнява на 8 таблетки от 500мг.

Aспирин и риска за колоректален карцином

Редица публикации доказват протективния ефект на редовния прием на Аспирин по отношение на риска за колоректален карцином. Вероятният механизъм по който се реализира този му ефект е свързан с инхибиране на циклооксигеназа-2 /СОХ-2/ – ензим, който се открива при имунохистохимични изследвания в клетките на колоректалния карцином, за разлика от СОХ-1, който нормално се експресира в дебелото черво. При карциноми на колона, чиято клетъчно популация е със слаба или липсваща експресия на СОХ-2, приема на Аспирин не води до редуциране на риска.

Химиотерапия-индуцирано повръщане

Един от най-големите страхове на хората подложени на антинеопластична терапия е свързаното с нея гадене и повръщане. Два от факторите от които зависи то са пол и възраст. По-висок е риска при жени в млада възраст. При пациенти с висока алкохолна консумация рискът е по-малък.
Еметогенеза:
Рефлексът на повръщането е представен в много животински видове – от рибите до бозайниците. Рецепторите, които са свързани с него са разположени в терминалния край на абдоминалните вагусови еференции. Това са 5HT3 р-р, неврокинин-1 р-р и холецистокинин-1 р-р. Тези рецептори са в близаст до ентероендокринните клетки на ентералната мукоза, в проксималната част на тънкото черво, които произвеждат съответните им медиатори – 5HT, субстанция Р и холецистокинин. Антинеопластичните агенти достигат до ентероендокринните клетки по ентерален път, при пер орална химиотерапия или по кръвен път, при интравенозна химиотерапия. Стимулират отделянето на посочените по-горе медиатори, които се свързват с рецепторите на вагусовите еференции. Това води до генериране на еферентни импулси, достигащи до nucleus tractus solitaris и area postrema.
Приема се че 5HT, произвеждан от ентерохромафинните клетки има първостепенна роля в индуцирането на остро повръщане.
Антиеметици:
I. С висок терапевтичен индекс:
1. 5HT3 р-рни антагонисти:
Оndansetron amp. 2mg/2 ml, tabl. 4 mg /Zofran, GlaxoSmithKline/,
Dolasetron amp. 100mg/5ml, amp. /Anzemet, Sanofi-Aventis/,
Granisetron 3mg/3ml /Kytril, Roche/,
Tropisetron /Navoban, Novartis/,
Palonosetron /Aloxi/.
1 ден преди химиотерапията:
Оndansetron – 8mg или 0.15mg/kg. i.v., 8mg p.o.
Dolasetron – 100mg или 0.8mg/kg. i.v., 100mg p.o.
Granisetron – 1mg или 0.01mg/kg. i.v., 2mg p.o.
След химиотерапията:
Оndansetron – 2 х 8mg p.o., 2-3 дни.
Dolasetron – 100mg p.o./дневно, 2-3 дни.
Granisetron – 2 х 1mg p.o., 2-3 дни.
2. Неврокинин-1 р-рни антагонисти - Aprepitant /Emend/:
1 ден преди химиотерапията – 125mg p.o.
След химиотерапията – 80mg p.o./ден, 2-3 дни.
3. Кортикостероиди – Dexamethasone, Methylprednisolone;
1 ден преди химиотерапията:
Dexamethasone – 12-20 mg i.v., p.o.
След химиотерапията:
Dexamethasone – по 10-20mg 2-4 пъти дневно или по 4-8mg p.o. 2-4 пъти дневно
Methylprednisolone – 250-500mg 2-4 пъти дневно;
Освен антиеметичен ефект, повишават настроението и апетита;
II. С нисък терапевтичен индекс:
1. Допаминергични D2 антагонисти – Мetoclopramide /Degan, Reglan/;
1 ден преди химиотерапията – i.v. 1-2mg/kg.
След химиотерапията – i.v. 1-2mg/kg., p.o. 0.5mg/kg. на 6h. 2-4 дни.
Странични ефекти са екстрапирамидна с-ка, диареа и седация, която е с положителен ефект при тези болни.
2. Бензодиазепини – Lorazepam – 1-4mg на 4-6h, i.m., i.v., Midazolam. Не Diazepam!
3. H1-блокери – Antiallersin, Medril;
Терапия в зависимост от еметичния риск:
Висок еметичен риск:
1 ден преди химиотерапията:
5-HT3 антагонист + Dexamethasone + Aprepitant
След химиотерапията:
Dexamethasone + Aprepitant
Умерен еметичен риск:
1 ден преди химиотерапията:
5-HT3 антагонист + Dexamethasone + Aprepitant – при лечение с антрациклин + циклофосфамид;
5-HT3 антагонист + Dexamethasone – при лечение с други антиметаболити;
След химиотерапията:
Aprepitant или Dexamethasone – при лечение с антрациклин + циклофосфамид;
5-HT3 антагонист или Dexamethasone – при лечение с други антиметаболити;
Нисък еметичен риск:
1 ден преди химиотерапията – Dexamethasone
След химиотерапията – не.
Минимален еметичен риск – не.

Лидокаин /Lidocain, Xylocain®/

Лидокаинът е все още най-използвания местен анестетик в хирургичната практика. Ето няколко полезни и интересни неща за него:
През 1943г. Nils Lofgren създава първия синтезиран локален анестетик от групата на амидите - 2,6-диметил-N,N-диeтиламиноацетанилид хидрохлорид - Лидокаин.
Lidocain, sol. inj. 20 mg/ml - 2 ml
Lidocain, sol. inj. 20 mg/ml - 10 ml
Lidocain ung. 5% - 40g
Молекулно тегло: 123
Свързване с плазмените протеини: 5.6%
рКа: 7.8
Мощност - Зависи от липоразтворимостта:
↑липоразтворимост -> ↑мощност
Продължителност на действието - Зависи основно от процентa на свързване с плазмените протеини:
↑% СПП -> ↑продължителност на д-вието.
Освен това зависи и от:
- Концентрацията на анестетика
- Близост до нервното влакно
- Дозата на инжектиране
- Наличие на адювант – без Адреналин 30-60 min, с Адреналин 120-360 min;
Начало на действието - Зависи от степента на дисоциация. Колкото рКа е по близо до рН на тъканите, толкова началото на действие е по-бързо.
В области с възпаление рН е под 7,4. Изпълнението на инфилтративна локална анестезия в тези области е не особено ефективно – при тези стойности на рН анестетикът остава в йонизирано състояние и не може да премине през нервната мембрана. Подходящи в тези случаи са проксималният периферен блок и спиналната анестезия.
Концентрации:
0.125, 0.25, 0.5% – инфилтрационна анестезия;
1-2% - проводна и епидурална анестезия;
2% - спинална анестезия;
Токсичност:
Токсична доза > 5mg/kg
0.125% - количество 1600ml
0.25% - количество 800ml
0.5% - количество 80ml
1% - количество 40ml
2% - количество 20ml
Максимална доза без Адреналин 4.5mg/kg., с Адреналин 7mg/kg.
При бързото му постъпване в кръвта се наблювава понижение на RR и колапс.
Адюванти:
1. Вазоконстриктори – Адреналин - удължават действието на анестетика. Ефекти:
- Забавя резорбцията
- Съдосвиващ ефект
- Странични явления – породени от a и b рецепторното му въздействие
Доза – 1мг – 200 мл
Противопоказания за добавяне на Адреналин:
- нестабилна стенокардия;
- ритъмни нарушения;
- периферна блокада на палец и полов член – липсват колатерали и вазоконстрикцията води до значително нарушаване на трофиката им.
2. Опиоиди – Фентанил, Суфентанил – подобряват дълбочината на спиналния блок, като позволяват намаляване на общото количество на местния анестетик.
3. Алфа-2-агонисти – Клонидин – удължава действието на анестетика. Нежелани ефекти – хипотония, брадикардия.
4. Алкализиране на р-ра с 8,4%р-р натриев бикарбонат – скъсява времето от въвеждането до началото на действието и алкализира рН на възпалените тъкани, с което подобрява ефектът на анестетика.
Напр.: на 10мл Лидокаин се прибавят 1мл 8,4%р-р натриев бикарбонат.
Унгвентната форма е полезна за регулиране на дефекацията при анални фисури.
Хепатоцелуларния метаболизъм на лидокаина е силно зависим от степента на чернодробния кръвоток. Той може да предскаже 120 дневна преживяемост при цироза. Определянето на клирънса на разградния продукт на лидокаина - monoetylglicinexylidide (MEGX тест) се прилага рутинно в големите трансплатационни центрове на Германия.

С какво хирурзите дразним анестезиолозите?

Анестезиологията е една изключително интелигентна специалност, която е особено ценена на запад. Анестезиолозите и хирурзите работят в екип. Въпреки това те често се оказват разделени, не само от паравана на операционната маса и торбичката с благодарности от пациента, която почти винаги е за хирурга, но и от някои дребни спорове и номерца, които си погаждат помежду си. Ето някои от тях:
1. Викаме анестезиолога за преданестезиологична консултация, когато болния е в рентгена;
2. Изпращаме пациента в операционната и слизаме минимум 30 минути по-късно;
3. С влизането в операционната искаме да спрат музиката – как иначе ще му е достатъчно скучно на анестезиолога. А за да не му е чак толкова скучно, докато интубира болния или прави спиналка му намираме достатъчно публика – минимум една любопитна студентска група и двама-трима стажант-лекари.
4. Преди спиналка оставяме на него да налее дежурните1500мл;
5. Измиваме се, вдигаме ритуално ръце към небесата и после с огромно съжаление в погледа, насочен към него съобщаваме, че сме пропуснали да сложим катетър на болния;
6. 5 минути след като анестезиологичната сестра е направила миорелаксанта, заявяваме че пациента не е достатъчно релаксиран;
7. По време на операцията разказваме колко добре сме си изкарали уикенда на Халкидики с новата представителка на онази фармацефтична фирма, дето ни подари за отделението компютър и цифров фотоапарат. После го питаме как е минало дежурството му, същия този уикенд;
8. Разказваме и какви въпроси от анестезиологията е имало в конспекта ни за специалност. После го питаме колко въпроса от хирургията е имало в неговия.
9. Важно! Никога не си признаваме че сме пипали вагуса;
10. Не пропускаме да отговорим на нито едно позваняване на мобилния ни;
11. Изчакваме да бъде поставена новата доза миорелаксант и чак тогава бързо приключваме с операцията – това ни гарантира минимум 35 минути аванс по пътя към стола.
Алтернативен метод е да оставим арабския ни специализант първа година, да шие кожа. Тогава обаче рискуваме да изнервим и операционната сестра.
11. След операцията изпращаме болния в реанимация, където да бъде под зоркия поглед на анестезиолозите-реаниматори, като преди това естествено им казваме как да го лекуват. Само внимаваме да не засягаме темата за парентералното хранене.
12. Болният се взема в отделението чак когато спре да създава проблеми на нощните дежурства.
P.S.: С най-добри чувства към моята много добра приятелка и колежка д-р В.Р. с пожелание за много успехи в анестезиологията!
Всичко публикувано в този пост е силно преувеличено и всяка прилика с действителността е случайна.
Следва продължение: "Отмъщението на анестезиолога..." ;)
http://galinganchev.blogspot.com/2014/02/blog-post.html

Антихипертензивната терапия и рискът от остър панкреатит.

В публикация на Scandinavian Journal of Gastroenterology от декември 2006г. се съобщава, че използването на АСЕ инхибиторите увеличава риска от остър панкреатит през първите месеци от терапията. Използването на бримкови и тиазидни диуретици не се свързва с повишаване на риска.